程志超，周占明，姜 月，巴凤海（吉林国文医院，吉林 公主岭 136100）

自2010年～2011年在下腹部及以下部位的手术实施腰—硬联合麻醉（Combined spinal and epidural anesthesia，CSEA）4800例，但在行硬膜外穿刺时刺破硬膜12例（发生率为0.25%）。此12例选用连续蛛网膜下腔阻滞麻醉（Continuous spinal anesthesia，CSA）。为预防硬膜穿破后头痛（Postdural puncture headache，PDPHA），手术麻醉结束后将置入蛛网膜下腔的硬膜外导管退出至硬膜外腔，再经导管向硬膜外腔注入6%羟乙基淀粉（Voluven，万汶），取得了满意效果。目前，这种方法国内外尚未见有报道。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：12例患者或孕妇ASA均为Ⅰ～Ⅱ级。男2例，女10例，年龄22～45岁，体重60～80 kg。手术种类：剖宫产术9例，双拇外翻矫正术1例，左髌骨骨折切开复位内固定术1例，混合痔内扎外剥术1例。12例患者或孕妇均无CSEA禁忌证，也无头痛、头晕或中枢神经系统疾病史。

1.2 麻醉方法：12例患者或孕妇均未使用麻醉前用药，入室后常规监测ECG、Bp、HR、SpO2。剖宫产术孕妇给予吸氧；开发上肢静脉通路，并以每小时10 ml/kg输入复方氯化钠溶液。所有患者或孕妇均取左侧卧位L2～3间隙用16 G Tuohy硬膜外穿刺针进行穿刺，由于患者体胖和不配合反复穿刺刺破硬膜，见脑脊液流出，操作者立即向头侧将硬膜外导管置入蛛网膜下腔大约3 cm；退出穿刺针，妥善固定导管，并在导管末端接上有麻醉药液（10%葡萄糖1.0 ml加0.75%布比卡因2 ml）的3 ml注射器。置其仰卧位，轻微回抽注射器见有脑脊液，然后缓慢匀速注入麻醉药液1.5～2.0 ml，调整麻醉平面以达到手术要求。术中若Bp下降或HR减慢，给予快速输液，同时静脉推注麻黄碱或阿托品进行纠正。麻醉效果满意，手术均顺利完成。

1.3 预防处理措施：手术麻醉结束后，置患者或孕妇于左侧卧位，将硬膜外导管从蛛网膜下腔退出至硬膜外腔，回抽无脑脊液后向硬膜外腔缓慢匀速注入万汶（北京费森尤斯—布比医药公司分装，产品批号：81FE153）30 ml；拔除硬膜外导管，穿刺创口处敷以无菌敷贴。患者或产妇回病房后按单次蛛网膜下腔阻滞麻醉（Single spinal anesthesia，SSA）后常规护理，并嘱临床医生每天静脉滴注2000～2500 ml，其中含盐液1500 ml，连续3 d。

1.4 观察指标：术后1～7 d由专人随访患者或产妇，详细询问并记录头痛发生的时间和程度及其伴随的症状。并观察有无腰背胀痛和神经根刺痛等不良反应。

2 结果

CSA的12例患者或孕妇经1～7 d的严密观察均未发生PDPH和伴随症状；硬膜外腔注入万汶后无腰背胀痛和神经跟刺痛等不良反应。

3 讨论

连续蛛网膜下腔阻滞麻醉（CSA）和单次蛛网膜下腔阻滞麻醉（SSA）一样，硬膜穿破后头痛（PDPHA）也是其最常见的并发症之一。文献报道，采用CSA，直接置入硬膜外导管，注入蛛网膜下腔阻滞麻醉腰，PDPHA发生率增加，现已很少采用[1]。但本文报道的12例是由于CSEA在先行硬膜外麻醉穿刺时，意外刺破硬脊膜才实施CSA；因使用16 G Tuohy穿刺针，该针口经较粗，致硬脊膜破损孔较大，手术结束拔除硬膜外导管，脑脊液必然会从针孔处不断漏出，使脑脊液压力降低，脑膜血管和颅神经受到牵拉引起麻醉后头痛。阮祥才等报道连续蛛网膜下腔阻滞麻醉术后患者自控镇痛，术后头痛发生率为5%[2]；而李群杰等指出连续蛛网膜下腔镇痛导管拔除后头痛问题不易解决[3]。

PDPHA不仅给患者带来痛苦，而且还影响其康复。目前预防CSA麻醉后头痛的措施很多，文献报道，采用针外导管技术和麻醉技术后拔除导管前经导管一次缓慢注入生理盐水30～60 ml[4-5]；或保留导管每6小时再次注入生理盐水，或经导管持续静点生理盐水（1000 ml/24 h）及硬膜外腔注入自体血（15 ml），用次法后其术后头痛的发生率较对照组明显下降。但采用自体血补丁法进行预防，患者不易接受和易引起医疗纠纷。董希伟等研究报道，硬膜外血补丁未能预防剖宫产CSEA后头痛[6]。本文12例患者或产妇在手术麻醉结束后拔除硬膜外导管前，向硬膜外腔一次缓慢匀速注入万汶30 ml，该溶液是等渗的血浆代用品，注入硬膜外腔后不会对脊髓或神经根产生刺激作用；另外万汶又是胶体液不易被组织吸收，可在硬膜外腔存留较长时间，从而增加硬膜外腔压力，使脑脊液漏出较少。采用此方法，再辅助卧床休息和输液，本文报道的12例患者或产妇，术后1～7 d由专人仔细观察均未发生PDPHA及伴随的并发症，也未发生不良反应。

本文报道的12例是CSEA意外刺破硬脊膜而选择了CSA，虽然例数较少，但本文实践证明硬膜外腔注入6%羟乙基淀粉130/0.4却能有效地预防CSA麻醉后头痛，并无不良反应。

[1]蒋建渝.临床麻醉学理论与实践[M].北京:清华大学出版社,2006:100.

[2]阮祥才,佘宁章,许立新,等.术后连续蛛网膜下腔患者自控镇痛的效应及安全性[J].中华麻醉学杂志,2002,22(4):720.

[3]李群杰,姚伟瑜,房小斌,等.连续蛛网膜下腔镇痛和硬膜外术后镇痛的比较[J].中华麻醉学杂志,2011,26(10):986.

[4]屠伟峰.麻醉相关并发症处理学[M].北京:中国医药科技科技出版社,2005:748.

[5]罗艳霞,马武华.连续蛛网膜下腔阻滞麻醉的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2008,29(1):29.

[6]董希伟,何 芳,郭素香,等.硬膜外血补丁未能预防剖宫产腰—硬联合麻醉后头痛[J].临床麻醉学杂志,2011,27(12):1095.