宋 威，李发中，潘 明，戴少登

(洛阳市中心医院介入科，河南 洛阳 471009)

近年来，临床上剖宫产率逐渐增高，瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy， CSP)发病率也随之增高，胚泡植入部位位于剖宫产切口瘢痕，在妊娠过程中极可能发生大出血，进而危及患者生命[1]。目前国内外对CSP的治疗方法多样，且尚未形成统一规范，宫腔镜下刮宫术为其中最常用的方法。选择安全、有效的CSP治疗方案具有重要临床意义[2]。既往研究[3]报道，介入治疗联合宫腔镜下刮宫术对CSP具有重要意义。本研究与单纯宫腔镜下刮宫术对比，评价子宫动脉化疗栓塞(uterine artery chemoembolism， UACE)联合宫腔镜下刮宫术治疗CSP的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年1月1日—2016年12月31日我院收治的65例CSP患者的资料，年龄21～37岁，平均(32.3±5.4)岁；体质量45～80 kg，平均(63.56±9.65)kg；既往人工流产0～5次，平均(1.23±0.99)次；停经时间14～80天，平均(48.32±11.99)天；其中32例接受UACE联合宫腔镜下刮宫术(联合治疗组)，33例接受单纯宫腔镜下刮宫术(单纯刮宫组)。所有患者符合CSP临床诊断标准，且均排除凝血功能异常、妊娠超过12周(84天)者；联合治疗组患者均无介入治疗禁忌证。两组患者年龄、体质量、停经时间、人工流产次数、术前人绒毛膜促性腺素(β-human chorionic gonadotropin， β-HCG)水平差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

1.2 治疗方法 对单纯刮宫组仅行宫腔镜下刮宫术，对联合治疗组于UACE后1周内加行宫腔镜下刮宫术。

1.2.1 UACE 采用Siemens Artis Zee数字平板DSA为引导设备。先以Seldinger穿刺法置入5F导管鞘，并将5F Cobra或Yashiro导管超选择至子宫动脉，向双侧子宫动脉内缓慢灌注生理盐水稀释后的氨甲蝶呤(50 mg/m2)；而后以明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，见图1。

1.2.2 宫腔镜下刮宫术 采用Olympus A22001A宫腔镜。嘱患者取膀胱截石位，置入阴道窥器，以扩宫棒扩张宫颈后置入宫腔镜并开始探查，采用吸引器清除宫腔内妊娠组织。

1.3 观察指标 记录术中出血量及刮宫术所需时间；观察术中及术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。计量资料以±s表表示，2组间一般资料、术中出血量及刮宫手术时间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，2组术后并发症发率比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

联合治疗组刮宫手术时间短于单纯刮宫组[(29.01±12.30)min vs (42.92±5.60)min；t=-5.90，P=0.001]，术中出血量少于单纯刮宫组[(27.41±15.50)ml vs (43.02±10.51)ml；t=-4.80，P=0.026]。

表1 2组患者临床资料比较

图1 CSP患者,30岁 栓塞前造影确定左侧(A)及右侧(B)子宫动脉后，以明胶海绵颗粒栓塞(C、D)

联合治疗组中，5例出现术后腹痛，经对症处理后症状消退；术后无瘢痕组织残留者，未发生穿刺部位血肿、假性动脉瘤形成、异位栓塞、导管导丝断裂等介入治疗相关并发症，并发症发生率为15.62%(5/32)。单纯刮宫组中，7例出现术后腹痛，1例发生大出血(出血量≥200 ml)，经对症处理后症状均消退，并发症发生率为24.24%(8/33)。联合治疗组并发症发生率低于单纯刮宫组 (χ2=0.90，P=0.015)。

3 讨论

CSP为剖宫产的远期并发症，有学者[4]认为子宫内膜、肌层损伤和瘢痕形成是发生CSP的主要原因。目前临床治疗CSP的方法主要为子宫切除、刮宫术、介入治疗及药物保守治疗。药物保守治疗并不能有效修复子宫，再次形成CSP的概率较高。CSP发病率较低，但可能伴发难以控制的大出血[5]。多数保守治疗难以彻底规避切除子宫的风险。

UACE可提高孕囊局部的血药浓度，有效杀死和消除胚胎组织，并可有效阻断胚胎供血，达到止血、提高疗效和减少不良反应的作用[6]；栓塞后再行刮宫术，可大幅降低大出血风险，尽量避免切除子宫[7]。研究[8]报道，与直接进行刮宫术相比，UACE联合刮宫术更有利于减少术中出血、避免子宫切除。对CSP患者行刮宫术中止妊娠时，由于孕囊附着处子宫肌层薄弱，收缩乏力及部分孕囊无肌层覆盖、周围血供丰富，常导致严重并发症。

本研究65例CSP患者，对比UACE联合宫腔镜下刮宫术与单纯宫腔镜下刮宫术的手术时间及术中出血量，结果显示联合治疗时术中出血量更少且手术时间更短(P均<0.05)。本研究中，联合治疗组与单纯刮宫组患者术后并发症发生率分别为15.62%(5/32)、24.24%(8/33)；单纯刮宫组中1例在刮宫术时出现大出血，经过积极治疗后病情转平稳，而联合治疗组中无严重并发症。

总之，UACE联合宫腔镜下刮宫术治疗CSP有利于缩短手术时间、减少术中出血量，值得临床推广。