南寿山，靳 荣，窦广仙（天津市第五中心医院消化科，天津 300450）

黏膜相关淋巴组织（Mucosa-Associated Lymphoid Tissue，MALT） 型淋巴瘤是最常见的结外低度恶性淋巴瘤，最早于1983年由Isaacson等提出，具有独特的组织学特征和临床生物学行为[1]。其占所有非霍奇金淋巴瘤的8%，原发于胃的 MALT 淋巴瘤最为常见，占胃肿瘤的3%[2]。胃MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌（H.pylori）感染有关，是可经抗生素根除Hp而治愈的肿瘤之一。但仍有部分病例根除H.pylori后疗效不佳，需手术治疗。探讨胃MALT淋巴瘤临床病理性特征与根除H.pylori疗效之间的关系尤为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集我院2006年～2011年经胃镜胃黏膜活检及手术标本病理确诊的23例胃MALT型淋巴瘤病例。其中男14例，女9例，年龄42～74岁，平均62岁。依据WHO新分类的诊断标准，分析其病理切片及病理特点，同时总结其临床病史、症状、内镜表现，所选病例随访至2011年12月共5年，随访时间4～60个月。

1.2 方法：对23例胃MALT淋巴瘤患者进行临床症状、内镜形态、病理特点以及不同治疗方法所产生的疗效进行统计。

2 结果

2.1 临床表现：所有患者均有非特异性症状，其中上腹部疼痛17例（73.9%），贫血6例（26.1%），上消化出血5例（21.3%），上腹部肿块2例（8.7%），伴有全身症状（消瘦、盗汗、发热）6例（26.1%）。

2.2 胃镜下特点：胃MALT淋巴瘤胃镜表现缺乏特异性，病变表现为广泛及多灶性，可累及多部位。本组中胃窦部9例（39.1%），胃窦、胃体多灶性13例（56.5%），胃体部1例（4.3%）。形态学表现为肿块、结节、溃疡或弥漫浸润改变，23例中，巨大溃疡型9例（39.1%），黏膜皱襞粗大、糜烂、弥漫浸润12例（52.2%），多发结节性隆起2例（8.7%）。

2.3 病理特点：胃MALT淋巴瘤组织学特征[3]：①边缘区B淋巴细胞克隆性增生。肿瘤细胞多数小或中等大小，胞质淡染或透明，核圆、卵圆或不规则如小裂核样，核分裂象少见。这是最基本的组织学改变，诊断中必不可少；②淋巴上皮病变。瘤细胞浸润上皮隐窝，破坏腺上皮和黏膜，并在腺上皮内集聚，黏膜腺体减少，部分腺体上皮不完整，被肿瘤性淋巴细胞取代；③淋巴滤泡被瘤细胞浸润。肿瘤细胞逐步浸润并完全取代反应性滤泡，呈克隆性增生。

本组23例均经胃黏膜活检病理检查，其中21例H.pylori检测阳性，阳性率为91.3%。病变局限于胃黏膜及黏膜下层20例（87.0%），侵犯肌层2例（8.7%），侵达浆膜1例（4.3%）。其中5例（21.3%）组织中见淋巴上皮病变。

2.4 治疗：胃MALT淋巴瘤目前尚无统一的最佳治疗方案，既往主要为手术治疗，近几年向综合治疗发展，保留胃功能的放疗和化疗已成为主要治疗手段。H.pylori感染与胃MALT淋巴瘤形成密切相关，故治疗胃MALT淋巴瘤需根治H.pylori。研究表明，对早期 MALT淋巴瘤，病变局限于黏膜和（或）黏膜下层者，根治H.pylori感染可以治愈，完全缓解率可达到75%[4-6]。2009年NCCN指南推荐：对于局限性的病例（ⅠE期，H.pylori阳性），首先给予抗生素联合质子泵抑制剂治疗，肿瘤缓解可能是缓慢的，通常经过3个月胃镜检查才能观察到瘤灶的变化。Raderer等认为，即使H.pylori为阴性的早期胃MALT淋巴瘤患者，应用抗生素仍然可以取得一定疗效[7]。但根除H.pylori治疗对浸润胃壁深层的高度恶性MALT淋巴瘤效果不明显[8]。化疗用于对抗菌治疗不敏感的患者，可使大多数患者的病灶完全消退。化疗方案以COP方案最为简单适用，毒性小。本组23例胃MALT淋巴瘤患者中，21例H.pylori感染者均经质子泵抑制剂（PPI）加克拉霉素加阿莫西林规范治疗，根除H.pylori后2个月复查胃镜，17例（73.9%）病灶完全消失，随访2年内未复发；4例病灶明显缩小，行COP方案化疗后，其中3例病灶消退，随访至今未复发；1例出现恶化，转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤，1年后死亡。2例Hp阴性的巨大溃疡患者直接手术切除，术后均行CHOP方案化疗，随访5年未发现病灶复发。

3 讨论

胃MALT型淋巴瘤属于非霍奇金淋巴瘤的一种，其预后与病理类型有关，分化较好的低度恶性的对化疗效果比较好。胃MALT淋巴瘤是一种少见的疾病，随着胃镜检查的推广和人们对其认识的提高，今年检出率呈上升趋势。但因其起病隐匿，症状缺乏特异性，早期诊断率低。胃镜检查是早期诊断胃MALT淋巴瘤的重要方法，多灶取材病理组织学检查仍是发现本病的最有效、最可靠的方法[9]。本研究结果显示，发病年龄、性别、肿瘤累及部位和体积大小等对生存率没有明显影响，胃MALT淋巴瘤可能为多源发生；而肿瘤是否侵犯到肌层以及是否有远处转移与生率存在显著相关性，当肿瘤侵及肌层以及出现远处播散时恶性程度会逐渐提高，其原有的惰性逐渐丧失。因此，对于早期病变，抗H.pylori治疗即可治愈。对已明确有病变存在，不能确诊，又高度怀疑本病者，可在积极抗H.pylori治疗基础上定期复查，如病变好转不明显，应积极行COP方案化疗，化疗效果不明显者，尽早手术。对浸润胃壁深层的高度病变MALT淋巴瘤，手术加术后化疗仍是治疗该病的主要手段。

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