刘涛　初茂霞

【摘要】 目的：研究右美托咪定持续输注用于腹腔镜胆囊切除术（LC）的安全性和可行性。方法：选择择期ASA I～Ⅱ级LC患者40例随机分成观察（右美托咪定复合静脉全麻组）、对照组（静脉全麻），各20例。观察组在麻醉诱导插管前10 min静脉泵注右美托咪定0.5μg/kg（用生理盐水稀释至4μg/ ml），继以0. 4μg/（kg·h）持续泵注至手术结束。两组患者诱导、麻醉方法相同。两组术中均连续监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率 （HR）、心电图（ECG）和脉搏氧饱和度（SpO2 ）及呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）。记录麻醉前（T0）、气管插管后5 min（T1）、气腹后30 min（T2）、术毕时（T3）的MAP、HR，并于T0、T2、T3时间点抽取肘静脉血，用放免法测定血浆肾上腺素（E）、内皮素（ET）、血管紧张素-Ⅱ水（AngⅡ）平。记录患者清醒时间、拨管时间、术后不良反应发生的例数及两组异丙酚的用量。结果：对照组T1、T2、T3时点MAP和HR明显增高，而同时点观察组较基础值轻度增高，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者SpO2变化差异无统计学意义（P>0.05）；血浆肾上腺素（E）、内皮素（ET）、血管紧张素-Ⅱ（AngⅡ）水平，对照组较观察组明显升高，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）；两组患者清醒、拔管时间差异无统计学意义（P>0.05）。观察组异丙酚用量明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：右美托咪定持续输注联合全凭静脉麻醉用于LC，有效抑制了手术中的应激反应，减少了全麻药物的用量，维持了血流动力学的稳定，不影响患者的清醒、拔管时间，右美托咪定持续输注用于LC是安全可行的。

【关键词】 右美托咪定； 麻醉； 硬膜外； 脊椎； 腹腔镜； 精索静脉曲张

腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术，具有切口小、出血少、明显缩短手术时间、术后恢复快等优点，越来越被临床选用。本科将右美托咪定辅助腰硬联合麻醉（CSEA）用于腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术，取得了满意的效果。现报导如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择择期施行腹腔镜精索静脉曲张高位结扎手术40例。体检：阴囊内可触及曲张的血管团，平卧时消失或减轻。术前均行彩色多普勒超声检查诊断为原发性精索静脉曲张。患者年龄15～42岁，平均26.7岁；体重 55～74 kg，平均65.3 kg。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，无重要脏器疾病和内分泌疾病。随机分成观察组（CSEA组）、对照组（GA组），各20例。

1.2 麻醉方法 所有患者术前禁食8 h，禁饮4 h。术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g，患者人室后开放上肢静脉通道，输注乳酸钠林格氏液8～10 ml/kg。常规监测血压、心电图、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）。CSEA组选择L3～4椎间隙行硬膜外穿刺，确认成功后，腰麻针经硬膜外穿刺针内腔行蛛网膜下隙穿刺，针尖达蛛网膜下隙后，抽出针芯，见脑脊液流出即注入腰麻液（腰麻液配方：0.75%卡因布比1.4 ml+脑脊液1 ml），注药时间20～30 s，硬膜外头向置管3.5 cm后翻身平卧，通过调节体位控制麻醉平面上界在T6左右。常规面罩吸氧，在麻醉平面固定后、手术开始前10 min静脉泵注右美托咪定0.5μg/kg（用生理盐水稀释至4μg/ml），继以0.4μg/（kg·h）持续泵注至手术结束。对照组应用咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、芬太尼3～4μg/kg和维库溴铵0.1 mg/kg静脉诱导后行气管插管。麻醉维持应用丙泊酚80μg/kg.min、瑞芬太尼0.1～0.2μg/kg.min微量泵注，间断推注维库溴铵，术中根据麻醉深浅调整丙泊酚、瑞芬太尼输注速度。若收缩压低于麻醉前的30%，则静脉注射麻黄碱5～10 mg；若心率低于60次/分，则静脉注射阿托品0.3～0.5 mg。

1.3 观察指标 （1）记录麻醉前（T0）、气腹后5 min（T1）、气腹后15 min（T2）、术后15 min（T3）的SBP、DBP、HR、SpO2、PETCO2；（2）观察组应用Ramsay评分评估患者术中镇静程度（1分：患者焦虑、躁动不安；2分：患者配合，有定向力、安静；3分：患者对指令有反应；4分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6分：嗜睡，无任何反应），并记录以上各时间点的Ramsay评分。（3）记录两组患者围术期不良反应情况及血管化性药物的使用情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理。计量资料以 （x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前ASA分级、年龄、体重、手术时间、人工气腹时间、术中出血量均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 血流动力学变化 与T0时相比，观察组T1时SBP、DBP略有升高，但差异无统计学意义（P>0.05）；T1、T2时PETCO2升高（P<0.05）。对照组T1、T2时SBP、HR高于T0（P<0.05），DBP显著升高（P<0.01）。组间相比，对照组T1、T2时SBP、HR高于观察组 （P<0.05），DBP显著升高（P<0.01）。见表2。

2.3 观察组Ramsay评分 T0点时Ramsay评分为（2.0±0.0），T1、T2、T3各时间点分别为（3.5±0.6）、（4.3±0.8）、（1.8±0.8），T1、T2时间点Ramsay评分与T0点比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 围术期不良反应 观察组和对照组术中发生窦性心动过缓分别为6例和3例，阿托品用量分别为（0.41±0.35）mg和（0.38±0.14） mg，组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组、对照组术中发生低血压分别为4例和2例，麻黄素用量分别为（10.2±5.4）mg和（9.8±4.7） mg，组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后切口疼痛明显少于对照组（P<0. 05），对照组有4例患者出现苏醒期躁动。见表3。

3 讨论

腹腔镜手术麻醉的选择以快速短效、能解除人工气腹不适、避免CO2气腹性生理变化为原则[1]。腹腔镜手术中的人工气腹致大量CO2经腹膜吸收，可出现高碳酸血症、腹内压增加、膈肌上抬、气道压增加等反应，对呼吸、循环有一定的影响[2]；且CO2对膈肌的刺激，可有肩背放射性疼痛[3]。腹腔镜手术要求麻醉深度恰当、肌肉松弛、过程平稳、患者安静、术野清晰，并尽量消除或减轻人工气腹对呼吸、循环的影响，最大程度地降低对心肺功能的干扰，保证术中患者生命体征平稳[4]。因此，以往认为腹腔镜手术只有选用全麻才能确保安全。

随着腹腔镜技术的日益成熟，麻醉医师对于腹腔镜CO2，气腹对生理干扰及腹腔镜技术对麻醉要求有了较好的认识。腹腔充气后，腹主动脉受压，通过交感神经的作用，致血管收缩，外周血管阻力升高，同时由于二氧化碳快速吸收所导致的高碳酸血症等多方面因素的影响，血压、心率会相应升高。人工气腹使膈肌上抬而引起总肺顺应性下降，潮气量下降，呼吸死腔量增大，加上CO2经腹膜吸收，可导致高二氧化碳血症。

本文将CSEA应用于腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术，由于交感神经节前纤维被阻滞，使小动脉扩张，周围阻力下降，而且由于交感神经部分被阻滞，迷走神经相对亢进，血压、心率均有所降低，从而对抗了气腹对循环方面的不利影响。CSEA患者保留自主呼吸，可以通过增加呼吸频率加大分钟通气量而得以代偿。同时由于CSEA肌肉松弛度良好，使气腹所致的高腹内压相应下降，增加腹内容量，在气腹压不过高时能容纳较大量的CO2，更有利于暴露术野[5]，缩短手术时间，减少CO2的吸收。

右美托咪定是第二代纯α2肾上腺素能受体激动剂，作用时间短、不良反应小，有较高的选择性，其与α2、α1肾上腺素能受体结合的比例为1620∶1，与α2肾上腺素能受体的亲和力是可乐定的8倍。右美托嘧定α2受体选择性高、半衰期短2.3 h，是纯的强效α2受体激动剂，其对中枢神经系统的作用明显强于第一代肾上腺素激动剂可乐定，具有镇静、镇痛及抗焦虑的作用而逐渐用于麻醉手术中[6]。右美托咪定作为麻醉辅助药，能够安全有效地用于各种椎管内麻醉和局部麻醉。

右美托咪定抑制了中枢交感神经发放冲动，使交感神经张力降低及迷走神经活动性增强，并激动交感神经末梢的突触前α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放及降低血浆中儿茶酚胺浓度。在药效学上主要表现出血压和心率下降，有效地维持术中患者心血管能的稳定[7]。同时，其能产生剂量依赖性的镇静作用，有利于消除患者术中的紧张、焦虑等不良情绪反应，消除术中的不适感。右美托咪定在产生明显镇静的同时伴随记忆力的减退，具有一定的顺行性遗忘作用，能消除患者对麻醉和手术操作等的不良记忆[8]。

右美托咪定辅助CSEA应用于腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术，CSEA的镇痛和麻醉效果可以满足手术需要，且费用低、操作简单、起效快、不良反应少、术后恢复快，避免了全麻操作复杂、对人体生理干扰大、价格昂贵、术后恢复慢和有CO2吸收残留致高碳酸血症的风险。同时右美托咪定可以降低血浆皮质醇及儿茶酚胺浓度，减轻患者术中应激反应[9]，有利于维持患者血流动力学的稳定。麻醉医师术中应密切监测，对麻醉和气腹可引起的生理干扰加强认识和合理操作，充分调动机体的代偿功能，右美托咪定辅助CSEA应用于精索静脉曲张结扎手术有其合理性和实用性。

参考文献

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（收稿日期：2012-08-30） （本文编辑：车艳）