张玉荣等

【摘要】 目的：观察L-鸟氨酸-L-天冬氨酸（L-Ornithine-L-Aspartate，OA）治疗肝衰竭肝性脑病的临床疗效。方法：对本科收治的51例肝衰竭合并肝性脑病的患者，在综合治疗的基础上给予门冬氨酸鸟氨酸持续静脉输入。OA给药方法：5 g/h，持续外周静脉或深静脉输入，应用至患者意识清楚，肝性脑病消失。观察治疗前后血氨、ALT、TBIL、PA的变化以及患者意识恢复、肝性脑病消失所需时间及用药后不良反应。结果：51例肝性脑病患者给予OA治疗后，血氨显著降低，I期肝性脑病需要用药时间短，而II、III期肝性脑病用药时间长，治疗前后肝脏功能比较差异无统计学意义，无严重不良反应发生。结论：OA治疗肝性脑病安全、耐受性好，可显著降低血氨水平。

【关键词】 L-鸟氨酸-L-天冬氨酸； 肝衰竭； 肝性脑病

肝性脑病是由肝功能严重失调或障碍，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调综合征，是肝衰竭等终末期肝病的主要并发症之一，一旦发生，预后不良[1]。氨中毒学说是肝性脑病的主要机制，L-鸟氨酸-L-天冬氨酸（L-Ornithine-L-Aspartate，OA）能有效降低血氨达到防治肝性脑病的目的。本文对本科2010年1月-2011年6月因肝衰竭合并肝性脑病的患者使用门冬氨酸鸟氨酸治疗的疗效进行了观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择302医院肝衰竭治疗研究中心2010年1月-2011年6月因肝衰竭合并肝性脑病的患者51例，平均年龄（53.2±10.7）岁，男43例，女8例。慢加急性肝衰竭7例；慢性肝衰竭25例，失代偿肝硬化19例。I期肝性脑病23例；II期肝性脑病16例；III期肝性脑病12例。基础疾病诊断标准参照2005年《病毒性肝炎防治方案》[2]以及2006年《肝衰竭诊治指南》[3]。

1.2 治疗方法 所有患者在给予去除诱因、低蛋白饮食、乳果糖、支链氨基酸、保肝等治疗基础上，给予OA持续静脉输入。给药方法：5 g/h，持续静脉输入或深静脉微量泵持续泵入，应用至患者意识清楚，肝性脑病消失；深静脉微量泵泵入方法：20 g OA（40 ml）加入5%葡萄糖20 ml中，5 g（15 ml）/h。

1.3 观测指标 OA治疗前后血氨、ALT、TBIL、PA的变化；应用OA后，患者意识恢复、肝性脑病消失所需时间以及用药后的不良反应。

1.4 统计学处理 采用STATA 9.2统计软件进行统计学处理。计量资料以（x±s）表示，采用配对t检验，率的比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后血氨水平变化 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期肝性脑病患者给予OA治疗后，血氨水平均有所下降，治疗前Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期肝性脑病血氨水平分别为（103.0±58.6）、（112.5±54.9）、（125.2±69.4）μmol/L，治疗后分别为（45.0±24.2）、（63.9±48.2）、（58.7±21.2）μmol/L。经统计学检验，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期肝性脑病在使用OA治疗前后血氨水平比较差异均有统计学意义（分别为t=4.39，P=0.000 ；t=2.66，P=0.006和t=3.17，P=0.002），见图1。

2.2 治疗后意识恢复正常所需用药时间 OA治疗肝性脑病过程中，I期患者需要治疗时间短，87%的患者在用药后6 h内意识恢复正常，而II、III期患者需要的治疗时间显著延长，75%的III期患者需用药超过48 h，见表1。

注：多组间率的比较采用 字2检验， 字2=36.58，P=0.000

2.3 治疗前、后各项生化指标变化 肝性脑病Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期经OA治疗前后TBIL、ALT、PA比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 不良反应 在所有治疗患者中，出现输入部位疼痛3例（5.8%），恶心3例（5.8%），呕吐2例（3.9%），均发生在外周静脉输入过程中。在出现不良反应后，改用深静脉微量泵持续泵入，未再出现不良反应。

3 讨论

肝性脑病的发病机制以氨中毒学说研究最多。肝硬化患者易并发食管、胃底静脉曲张破裂，出现上消化道出血，进入肠道的大量血液经细菌分解产生氨。而肝脏合成尿素及清除氨的功能减退，另一方面由于门体侧支循环导致来自肠道的氨不经肝脏代谢而直接进入人体循环，这样使血氨水平升高，血氨透过血脑屏障进入脑内，干扰脑细胞能量代谢、神经传导导致大脑功能紊乱，从而导致发生肝性脑病的神经症状[4]。因此降低血氨是治疗肝性脑病的主要措施之一。

OA中的鸟氨酸为鸟氨酸循环的底物，并能增加氨基甲酰磷酸合成酶的活性，天冬氨酸能促进谷氨酰胺的形成，从而达到促进氨的转化与尿素合成的目的，降低血氨水平，减轻脑水肿[5]。已有报道表明，OA能够降低血氨水平，并改善肝性脑病[6]。在本组资料中，OA治疗肝性脑病，治疗后可有效降低血氨水平。在I期肝性脑病中，OA用药时间短，大部分患者（20/23，87%）于用药后6 h内意识恢复正常，而对于严重的肝性脑病，L-鸟氨酸-L-天冬氨酸用药时间较长，III期肝性脑病用药时间大多（9/12，75%）超过48 h。

此外，本组资料对OA治疗后肝脏功能的变化进行了分析，结果发现治疗后肝脏功能无显著改善，考虑与患者肝脏基础疾病重有关，进一步提示在对肝衰竭患者并发症治疗的同时，积极治疗基础疾病的重要性，在肝性脑病好转后，积极给予营养支持及防治各种终末期肝病的并发症，为肝细胞的再生及等待肝移植提供时间。

在所有患者中，使用OA治疗不良反应轻微，无严重不良反应。出现不良反应后改用深静脉持续泵入，所有患者均无不良反应出现，表明OA治疗是安全的，对于部分出现不良反应者，可改用深静脉用药的方法。总之，OA可有效降低血氨水平，并改善肝性脑病，但由于本组病例观察时间较短，病例数较少，其对患者的预后影响还有待进一步的研究。

参考文献

[1] 贾继东，胡中杰.肝性脑病的诊断和治疗[J].现代消化和介入诊疗，2005，10（2）：91-95.

[2] 传染病与寄生虫学会.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志，2001，19（6）：56-62.

[3] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].中华肝脏病杂志，2006，14（9）：643-646.

[4] Wright G.Management of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis[J].Best practice and clinical gastroenterology，2007，21（1）：95-110.

[5] Kircheis G，Wettstein M，Dahl S，et al.Clinical efficacy of L-Ornithine-L-Aspartate in the management of hepatic encephalopathy[J].Metabolic Brain Disease，2002，17（4）：453-462.

[6] Stauch S，Kircheis G，Adler G，et al.Oral L-ornithine-L-aspartate therapy of chronic hepatic encephalopathy：results of a placebo-controlled double-blind study[J].Journal of Hepatology，1998，28（2）：856-864.

（收稿日期：2012-08-22） （本文编辑：陈丹云）