宋文娟　陈波

【摘要】 目的：观察在西医治疗基础上，运用“中医理论”用中药、推拿、捏脊、刮痧进行综合治疗咳嗽变异性哮喘的临床疗效。方法：将患儿96例随机分为两组，每组各48例；对照组给予氨茶碱和孟鲁司特咀嚼片治疗，治疗组给予氨茶碱和孟鲁司特咀嚼片同时根据患儿具体情况进行辨证，进行中药内服，外治用按摩穴位、捏脊、刮痧治疗。两组均以治疗10 d为1个疗程，3个疗程结束后进行近期疗效观察，两年随访进行远期疗效观察。结果：近期疗效症状、体征消失改善时间和肺功能改善，治疗组均优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗组总有效率（95.9%）明显高于对照组（79.2%），差异有统计学意义（字2=4.51，P<0.05 ）。治疗组远期疗效优于对照组，治疗组总有效率（93.5%）明显高于对照组（66.6%），两组比较差异有统计学意义（字2 =11.83，P<0.05 ）。结论：采用中西医综合治疗CVA可降低西药毒副作用，标本兼治，临床疗效肯定，能有效控制咳嗽变异性哮喘、值得推广。

【关键词】 咳嗽变异性哮喘； 中西医结合； 小儿

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma， CVA）又称过敏性哮喘、咳性哮喘、隐匿性哮喘，是儿童慢性咳嗽的主要原因之一，以反复发作持续咳嗽为主要表现，临床无明显喘息、气促等症状，但有气道高反应性，常由冷空气、运动、特殊气味等诱发或加重，严重影响患儿正常生活。目前西医常用抗过敏药物、β2受体激动剂、糖皮质激素、氨茶碱等对症治疗，用药后症状可迅速缓解，停药后咳嗽反复发作，病情迁延，最终转变成典型的哮喘。本院儿科根据本病发作特点和病因病机，急性发作期用西药治其标，缓解期运用中医特色，内服中药，外治用推拿穴位、捏脊、刮痧综合治疗，治其本，中西医结合治疗儿童CVA取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察病例为2009年1月-2010年4月本院儿科就诊患儿，男54例，女42例，年龄2～14岁，随机分为治疗组和对照组，各48例。对照组男28例，女20例。年龄2.5～14岁，平均（7.26±2.15）岁；病程0.2～7.8年，平均（6.5±2.4）年；胸部X线肺部正常16例，肺纹理增多32例；有个人过敏史27例，家族过敏史16例。治疗组中男26例，女22例；年龄2～13.5岁，平均（7.06±3.21）岁；病程0.1～8年，平均（6.3±3.2）年；胸部X线肺部正常15例，肺纹理增多33例；有个人过敏史26例，家族过敏史18例。两组患儿性别、年龄、病程、病史比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会制定《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》中CVA诊断标准[1]。（1）持续咳嗽，或反复发作>1个月，常在夜间和（或）清晨发作，在运动后加重，少痰，临床无明显感染征象，或经长期使用抗生素治疗后仍无效；（2）使用支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解；（3）伴有个人过敏史或家庭过敏史，变应原试验阳性；（4）气道呈高反应性特征，支气管激发试验可作辅助诊断；（5）排除其他原因引起的慢性咳嗽。

1.3 治疗方法 急性期两组患者均给予氨茶碱和孟鲁司特钠治疗，氨茶碱4～6 mg/kg口服，每日3次；孟鲁司特钠咀嚼片4 mg（2～5岁）或5 mg（6～14岁），每晚顿服。治疗组在此基础上给予本院儿科自拟祛风定喘汤 。处方：党参10 g， 苏叶6 g，苏子6 g，麻黄4 g，射干6 g，杏仁6 g，柴胡5 g，辛夷4 g，苍耳草10 g，瓜蒌皮6 g，薤白6 g，法半夏6 g，枳壳10 g，白芍10 g，细辛2 g，干姜5 g，炙甘草6 g，若风较甚，痹症明显则加荆芥、防风；若咽痒、呛咳则加僵蚕、桔梗；若气喘急迫、痰涌气逆则加葶苈子；气喘憋闷、喉间漉漉生嘶则加蜈蚣、全虫；若痰浊黏而难以咳出者则予莱菔子；若痰郁热化、咳吐黄痰、舌苔黄腻则加桑白皮、重楼。将汤剂方药用水煎煮2次，去渣取汁，加入适量蜂蜜、冰糖熬制成糖浆，每次服用20～30 ml，日服2次。外治：（1）推拿疗法：膻中穴、补脾经、清补肺经、补肾经、逆顺运内八卦、清天河水各200次，加减：发热加推三关200次，寒性，鼻塞流清涕加揉一窝风300次；热性，发热流浊涕、苔薄或厚腻加推六腑200次。（2）捏脊疗法：治疗前先搓热双手，轻揉患儿背脊部皮肤至微微发红，然后自尾椎部长强捏至背脊上端的 椎穴。施行第2遍时每一脊椎捏拿3次，提1次；然后重复第1遍，共5遍。最后医者在患儿背部肺俞、脾俞、肾俞3穴处各提3次。（3）刮痧疗法：取少许刮痧油抹于患儿背部，用刮痧板从上往下刮脊柱和脊柱两侧2～5 min，最后重点刮大椎、肺俞、脾俞、肾俞穴，手法由轻缓慢加力，以患儿皮肤微红为度。上述三法每日1次。缓解期治疗组可停用氨茶碱，只服孟鲁司特钠，并在此基础上继续用中医疗法治疗，10 d为1 疗程。

1.4 疗效标准

1.4.1 在急性发作期介入治疗开始，3个疗程评定近期疗效。近期疗效标准：根据《中医病证诊断疗效标准》[2]和《中药新药临床研究指导原则》[3]拟定。并按咳嗽、喘息、胸膈满闷、咳痰、哮鸣音分项对临床症状、体征分级量化制定评分表，以便观察指标治疗前后症状改善情况进行评价。

1.4.2 临床疗效标准 临床控制：咳嗽完全缓解，或偶有咳嗽但不需服药即可缓解。FEV1（或PEF）增加量>35%，或治疗后FEV1（或PEF）≥80%预计值，PEF昼夜值波动率<20%；症状体征积分减少≥95%。显效：咳嗽较治疗前明显减轻，偶有咳嗽出现，FEV1（或PEF）增加量范围20%～35%，或治疗后FEV1（或PEF）达到预计值60%～79%，PEF昼夜值波动率>20%，仍需用支气管扩张剂咳嗽才可缓解；症状体征改善积分减少≥70%。好转：咳嗽有所减轻。FEV1（或PEF）增加量范围15%～24%，仍需服用支气管扩张剂；症状体征改善积分减少≥30%。无效：咳嗽无明显改变，FEV1（或PEF）测定值无改善或反而加重；症状体征积分减少不足30%。

1.4.3 随访2年，询问发作次数、发作持续时间，以此评定远期疗效。远期疗效标准：2年内无发作为治愈；2年内仍有发作，但症状减轻或发作次数减少为有效；2年内发作时症状和复发次数较治疗前无改善为无效。

1.5 统计学处理 应用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，治疗前后比较采用成组设计的t检验，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效 3个疗程后进行疗效评比。

2.1.1 临床症状改善时间比较 治疗组在咳嗽症状消失或改善时间、咯痰症状消失或改善时间、肺部体征恢复或改善时间、病程时间均明显短于对照组（P<0.01）。见表1。

2.1.2 两组治疗前后FEV1及FEV1%比较 两组FEV1、FEV1%治疗后与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.01）。两组治疗后FEV1及FEV1% 比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.1.3 临床疗效观察 治疗组临床控制率为64.5% ，总有效率为95.9% ；对照组临床控制率为33.4% ，总有效率为77.1% 。治疗组总有效率明显优于对照组，两组总有效率比较，差异有统计学意义（ 字2=4.51，P<0.05）。见表3。

2.2 远期疗效比较 治疗结束后电话随访2年，治疗组随访46例，失访2例；对照组随访45例，失访3例。治疗组总有效率为93.5% ；对照组总有效率为66.6% 。治疗组总有效率明显优于对照组，两组总有效率比较，差异有统计学意义（字2=11.83，P<0.05）。见表4。

2.3 治疗组治疗前后患儿近期疗效和远期疗效差异有统计学意义（P<0.05）。 临床疗效观察治疗效果显著，总有效率分别为95.9%和93.5%。

3 讨论

现代医学认为CVA是由多种炎症细胞、炎症介质、细胞因子共同参与相互作用而致的慢性炎症性疾病，具有气道高反应性的特点。其发病与遗传、环境因素、炎性因素、神经因素密切相关。多数情况下急性发作期表现为只咳而不喘，致使CVA患儿漏诊、误诊、误治，加上滥用抗生素和全身糖皮质激素，缺乏规范治疗，往往发展为严重而典型的哮喘。西药多采用β受体激动剂、白三烯受体拮抗剂、抗变态反应药、糖皮质激素、抗胆碱药物等治疗。孟鲁司特钠是新一代的白三烯受体拮抗剂，能特异性拮抗引起气道超敏反应的白三烯受体，能够预防白三烯所致血管通透性增加，气道的水肿和支气管平滑肌的收缩，抑制气道嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞的升高，减少因肺泡巨噬细胞刺激所产生的过氧化物，从而达到减轻气管收缩和炎症，减轻哮喘症状，减少哮喘发作及夜间憋醒次数，改善肺功能；同时能抑制各种刺激（如二氧化硫、运动和冷空气）引起的支气管痉挛，降低各种抗原（如花粉）引起的速发性及迟发型反应[4]，抑制变应原激发的气道高反应性，可显著降低炎症介质水平，降低气道高反应性，较好地改善哮喘患儿气道重构情况[5]。

祖国医学认为CVA属于哮喘范畴[6]。发病原因有外因和内因两方面，外因是诱因，内因是夙因，内因责于肺脾肾不足而痰饮内伏，多种外因作用于内因而发为哮喘。CVA除见喘息、胸闷、喉鸣、呼吸困难外，多可见到鼻痒、鼻塞、喷嚏、流涕等风邪袭鼻喉，由于鼻后滴流的长期的刺激，有些患儿也可见咽喉不利的症候如咽痒、喉有痰滞感，甚至呛咳表现。中医认为肺居上焦，主通调水道，司一身之气，风邪袭肺，肺失通调，水液代谢失常，痰液内生，阻碍气机，痰气交阻，肺气闭阻，胸阳失展，则可见咳逆喘息，喉间痰鸣，咳吐白色泡沫样痰、胸闷。肺气亏虚是本病发作的内因，风邪是本病的始动病因，痰饮是本病的病理因素，而气虚风袭、风痰阻肺、胸阳痹阻则是本病发作的结果和主要病机。遵循辨证诊治的原则，采用益气祛风通窍、宣痹通阳化饮为基本治法。方中党参、苏叶益气祛风；苏子降气化痰；杏仁止咳平喘、润肠下气；射干、麻黄利咽宣肺；柴胡、枳壳疏肝理气；辛夷、苍耳草宣通鼻窍；瓜蒌皮、薤白、法半夏宣痹通阳泄浊；白芍、炙甘草缓急解痉；干姜、细辛温肺化饮。若风较甚，痹症明显则加荆芥、防风、加强祛风通窍；若咽痒、呛咳则加僵蚕、桔梗祛风痰、利咽喉；若气喘急迫、痰涌气逆则加葶苈子，以加强泻肺截喘之功；气喘憋闷、喉间漉漉生嘶则加蜈蚣、全虫加强熄风解痉平喘之力；若痰浊黏而难以咳出者则予莱菔子加强涤痰作用；若痰郁热化、咳吐黄痰、舌苔黄腻则加桑白皮、重楼以清肺化痰。方随证转，药随病变，灵活处置。全方温润益气祛风、润燥宣肺、疏肝养肝、宣痹通阳，药证相宜，咳喘可除矣。

现代药理研究，麻黄所含甲基麻黄碱与去甲基麻黄碱有平喘作用[7]，麻黄挥发油对组胺也有平喘祛痰作用，麻黄水提取物有镇咳作用，麻黄碱有中枢镇咳作用，对支气管平滑肌有明显的松弛和解痉作用；杏仁所含苦杏仁苷分解后产生的微量氢氰酸，能轻度抑制呼吸中枢有镇咳、平喘之效；党参能抗疲劳及提高机体抗应激能力，增强机体抗寒能力作用；苏叶所含挥发油能减少支气管分泌物，缓解支气管平滑肌痉挛，能平喘、镇咳和祛痰；柴胡含皂苷元、粗皂苷能镇咳；白芍对发作时的支气管平滑肌痉挛有解痉作用。

小儿推拿、捏脊疗法属于中医外治法范畴，捏脊是用手捏拿患儿脊柱部皮肤以防治疾病的一种方法[8]。晋代葛洪《肘后备急方》“拈取其脊骨皮，深取痛引之，从龟尾至顶乃止，未愈 为之”，是捏脊疗法的最早描述。中医认为推拿、捏脊疗法可以疏通经络，流畅气血，调和脏腑，既能保健强身，又能治疗疾病。现代研究表明，捏脊疗法可刺激人体脊柱两侧的植物神经干和神经节，通过复杂的神经体液因素，提高机体免疫系统功能，并整体地、双向地调节内脏活动，从而防治多种疾病。刮痧疗法对局部皮表直接刮拭，可使局部腠理开泄，郁滞肌表的风、寒、热、湿、痰、瘀等邪毒以及内生郁积在经络气血之邪毒从皮腠排泄于外，从而廓清邪毒、抗炎平喘[9]；而且通过对表皮的刮拭，对其具有较强的刺激作用，可使局部血管扩张充血。血液循环与新陈代谢加快，从而使阳气流行，血流顺畅，营卫调和，达到平喘的效果。运用中西医结合治疗小儿哮喘，在降低西药毒副作用的基础上采用中医辨证施治，内外结合，有效地控制喘息的发作，因此临床体现治疗起效快，症状和体征的消失平均时间比单纯西医治疗快，有效地缩短了病程，近期疗效和远期疗效方面存在明显优势；同时中西医结合治疗也体现了优势互补，取长补短，标本兼顾，临床运用取得良好的疗效。

参考文献

[1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J].中华儿科杂志，2008，46（10）：745-753.

[2] 国家中医药管理局.中医病症疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：186-188.

[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：60-65.

[4] 国家药典委员会.临床用药须知（2010版）：化学药和生物制剂品卷[M].北京：中国医药科技出版社，2010：338-339.

[5] 贺德安，薛亦男.孟鲁司特对哮喘患儿气道炎症及气道重构的影响[J].医学临床研究，2010，10（27）：1423-1425.

[6] 汪受传.中医儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：169-181.

[7] 颜正华.中药学[M].北京：人民卫生出版社，2009：338，645，654.

[8] 俞大方. 推拿学[M].上海：科学技术出版社，1985：13，48，173.

[9] 史锁芳.哮喘中医特色疗法[M].北京：人民军医出版社，2012：165，182，207.

（收稿日期：2012-08-23） （本文编辑：车艳）