韩晓霞 韩萍

心脏直视手术后延迟关胸患者的护理

韩晓霞 韩萍

目的 总结分析心脏直视手术后延迟关胸患者的护理经验及正确有效的护理措施。方法回顾性总结1560例心脏直视手术中12例实施延迟关胸患者的临床资料及护理方法。严密监测, 维护循环稳定；实施正确的呼吸道管理, 防止胸膜腔内压力增高；加强引流管的观察与护理；做好手术切口护理；预防继发感染；给予正确的卧位。结果 9例恢复顺利, 康复出院, 1例自动出院, 2例死亡。结论 延迟关胸是处理心脏手术后难以即刻关胸的危重患者的有效方法, 术后良好、积极正确的护理能及时发现问题, 预防和减少并发症的发生, 提高抢救成功率。

心脏外科手术；延迟关胸；护理

重症心脏病患者由于手术及体外循环时间长, 术后易出现心肌水肿、血液动力学不稳定、难止性出血等相关并发症,导致术后无法立即关胸［1］。延迟关胸是一种渡过严重术后并发症的简单、安全而有效的解决方法［2］, 可避免胸骨对心脏的压迫, 减轻心脏负担, 且便于抢救与止血, 能改善患者的血流动力学不稳定状态, 提高重症心脏术后患者早期存活率［3］。郑州大学第五附属医院心胸外科自2006年6月至2012年7月共有12例患者因上述并发症实施延迟关胸技术, 现将护理经验体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 1560例心脏直视手术患者, 男856例(55%)；女704例(45%)；其中12例实施延迟关胸(0.7%)，男、女各6例, 年龄1～70岁, 平均年龄(12.3±1.7)岁。其中术毕延迟关胸8例, 急诊二次开胸止血致延迟关胸4例。其中法洛四联症3例, 法洛四联症合并肺动脉闭锁3例, 大动脉转位2例, 右室双出口2例, 双瓣置换加冠状动脉搭桥1例, 冠状动脉搭桥1例。体外循环时间110～220 mim 。本组8例患者术毕即刻关胸时循环不稳定, 虽应用较大剂量的多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农等血管活性药物, 仍出现血压下降、心律失常、血氧饱和度下降, 心脏肿胀, 敞开胸骨后血压恢复,反复数次后为防止病情加重, 随时发生心脏骤停, 决定延迟关胸；4例因术后当日夜间心包纵膈引流量过多, 急诊二次开胸后, 发现为创面广泛渗血明显, 后延迟关胸。患者均敞开胸骨,皮肤不缝合, 创口覆盖无菌透明贴膜, 外覆盖无菌巾。

1.2 结果 本组患者延迟关胸时间为48 ～96 h, 平均(57.6±7.7) h。其中8例患者于术后48 h循环稳定, 各项监测指标满意情况下, 行二期关胸术；1例因创面广泛渗血于术后96 h二期关胸成功, 恢复顺利, 康复出院。1例术后96 h关胸成功, 但出现急性肾功能衰竭, 经腹膜透析两周后循环呼吸功能稳定并开始有尿, 但因经济原因患者自动出院；另2例因严重低心排、多脏器功能衰竭临床死亡。

2 护理

2.1 严密监护, 维护循环稳定 延迟关胸患者术后监护的主要任务是维护心功能和维持血流动力学稳定［4］, 保证重要脏器的功能。术后持续进行多参数心电监护, 持续监测有创动脉血压, 中心静脉压、左房压, 动态观察心率及心律、血氧饱和度变化。根据血流动力学监测值和尿量, 遵医嘱应用微量泵持续、准确输注多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农等血管活性药物, 并根据病情及时调整药物、用药剂量、输液速度, 注意观察用药后反应。更换血管活性药物时采用泵对泵更换操作方法, 操作应敏捷、稳妥, 保证血管活性药物持续均匀输入, 防止因更换微量泵而导致循环波动。准确记录出入液量, 严格控制液体入量, 根据尿量、中心静脉压、皮肤弹性、球结膜水肿等情况及时调整液体输注速度及量,必要时联合应用扩血管药物和利尿剂, 以减轻组织水肿和心脏负担, 尤其是术后24 h内应确保液体出入量呈负平衡。同时注意防止因水、电解质紊乱, 而诱发心律失常。

2.2 呼吸道护理 延迟关胸患者, 因胸廓顺应性降低, 平均气道压和气道峰压显著上升［5］, 气道压力过高可引起心脏向切口外膨出而造成意外［4］, 注意保持环境安静, 持续给予镇静, 避免不良刺激。根据动脉血气分析结果及时调整呼吸机各参数。在此期间, 严禁进行胸部体疗, 护理人员应经常听诊患者双肺呼吸音, 了解患者肺部情况, 判断有无痰液、有无哮鸣音, 做到观察细致、判断准确, 适时吸痰［6］, 防止发生肺不张。积极预防肺部感染, 防止分泌物积聚在气道而产生呛咳造成胸腔内压力的突然增高。吸痰前加强镇静, 吸痰前后给予100%O2吸入2 min。吸痰时严格无菌操作, 动作轻柔, 避免因刺激造成胸腔内压力增高和血压、心律、血氧饱和度的明显波动, 注意观察吸出痰液的粘稠度、颜色、量、性质, 必要时行痰培养检查。做好呼吸机的管理和呼吸道温化与湿化, 严防分泌物粘稠和排出障碍［7］；调控吸入温度在28～32℃, 保持相对湿度<70%［8］。及时倾倒呼吸机管道和积水瓶内的冷凝水, 以防逆流引起肺部感染。本组患者的呼吸道管理效果良好, 未发生异常情况。

2.3 做好心包、纵膈的引流管的护理, 确保充分引流 多数延迟关胸患者体外循环时间长, 凝血因子及血小板均受到较严重的破坏, 术后滲血量相对较多, 如心包、纵膈引流不畅,可导致心包填塞, 也可使胸腔内的积血通过无菌贴膜渗出,污染手术切口区域。所以必须定时挤压引流管, 确保引流通畅。严密观察引流液的颜色、性质和单位时间的引流量, 观察有无活动性出血。若引流速度过快, 管壁发热, 颜色鲜红,引流量连续2 h>4 ml/(kg·h)应及时报告医生, 根据ACT（激活凝血时间）测定值及时遵医嘱应用鱼精蛋白、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、葡萄糖酸钙、维生素K1、蛇毒血凝酶等凝血因子及止血药。妥善固定引流管及瓶,防止脱出、受压、折叠以及引流液倒流。本组患者均采用一次性手动负压引流瓶引流, 定时挤压引流管及手柄, 认真检查引流管放置刻度。本组12例患者均未发生引流不畅、引流管脱出等情况。

2.4 加强手术切口的护理 本组12例患者胸骨均为敞开,仅用透明消毒贴膜粘贴, 注意保持切口处贴膜与皮肤密封,防止切口受压。密切观察切口处贴膜粘贴形状有无异常改变,切口有无液体渗出, 如有血渍及时清除, 如有向外凸起现象及时报告医生。贴膜无需每日更换, 无特殊情况禁忌随意打开, 以免增加感染机会, 如手术切口有潮湿、污染时应及时更换。切口外覆盖无菌巾, 无菌巾每4 h更换1次, 注意保持其干燥、清洁、平整。每隔48 h协助医生予以清理一次敷料, 应用无菌生理盐水加抗生素冲洗胸腔, 做好冲洗液温度控制, 防止因温度过低降低心排血量, 影响心功能。如渗血仍多, 可再次填塞止血, 并记录渗血量。

2.5 加强基础护理, 预防护理并发症 加强基础护理, 预防压疮, 持续开放气垫床, 保持床单位的整洁, 胸部两侧覆盖无菌夹棉敷料, 以便随时吸附手术切口流出的渗液, 避免污染背部皮肤。延迟关胸患者整个胸廓稳定性差, 伤口表面不能承重、受压, 必需取平卧位, 护理人员应用寸带悬挂呼吸机管道, 避免胸部受压, 切不可抬高患者头颈部、胸部及左右翻身, 以免心脏受压［9］。若必须变动体位, 应备好抢救物品,在医生指导下进行, 动作轻柔, 以防胸骨撑开器脱落造成血液动力学波动甚至死亡。护理人员应认真床旁交接班并在床头明显位置悬挂标记以做提示。本组患者无压疮及胸骨撑开器脱落发生。

2.6 预防继发感染 延迟关胸患者的机体防御能力降低,全身各种侵入性导管多, 加之抢救时操作以及激素的应用等,易引起继发感染, 常见的有肺部感染、尿路感染、穿刺局部感染、压疮、败血症等。为预防感染发生, 应全面加强环境消毒, 严格无菌操作、避免无关人员接触患者, 减少人员走动,医护人员应自觉加强手卫生的依从性, 严格做到接触患者前后规范洗手。做好患者的眼睛、口腔、皮肤、会阴部的卫生处置以及穿刺置管处局部皮肤的消毒。加强营养支持治疗,提高机体抵抗力。注意监测体温变化, 做好降温与保暖护理,关注检验结果, 如有感染迹象及时报告医生。

3 小结

延迟关胸是处理重症心脏直视手术后发生低心排、广泛创面渗血、严重心律失常等不易即刻关胸患者的有效方法。术后做好循环、呼吸、手术切口以及引流管护理, 持续动态监测各项生命指标, 准确记录出入量, 维护血液动力学稳定,有针对性的做好卧位与皮肤护理, 预防继发感染, 并配合执行正确的治疗, 能够有效地预防和减少并发症的发生, 提高抢救成功率, 促进患者顺利康复。

［1］ 鲍向英, 章云梯.7例复杂型心脏直视手术后延迟关胸患者的监护.中华护理杂志, 2008,43(10):894-895.

［2］ 张玉龙, 李伸智, 李晓峰, 等.延迟关胸在小儿心脏外科应用的经验.中国体外循环杂志, 2007,5(1):20-22.

［3］ 刘晓波.先天性心脏病患儿体外循环手术延迟关胸的护理.护理学报, 2009,16(8):43-44.

［4］ 骆福秀, 邓盛, 黄家诚.婴幼儿心脏术后延迟关胸的护理.全科护理, 2009,7(3):708-709.

［5］ McElhinney DB, Reddy VM, Parry AJ , et al.Management and outcomes of delayed sternal closure after cardiac surgery in neonates and infants .Crit Care Med, 2000,28:1180-1184.

［6］ 范长在, 秦伟.开胸术后并发呼吸窘迫综合症机械通气患者的气道监护.中华护理杂志, 2006,41(7):604-605.

［7］ 李俊, 傅丽娟.先天性心脏病术后呼吸机相关性肺炎影响因素分析 .上海护理, 2009,9(2):15-17.

［8］ 徐洪耀, 吴信.心脏外科监护学.北京：人民军医出版社,2007:209.

［9］ 管咏梅, 周燕萍, 徐卓明, 等.先天性心脏病低体重出生儿的术后护理.护理学杂志, 2008,23(2):29-30.

450052 郑州大学第五附属医院心胸外科(韩晓霞)；新乡卫生学校(韩萍)

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