洪红 陈丽华 张莹珺

随着社会的进步和发展, 由于社会因素、产妇或胎儿因素而剖宫产分娩的比率不断增加, 瘢痕子宫人群所占比例越来越大, 导致近年来, 瘢痕子宫中孕引产者也逐渐增多。现将自2008年1月至2013年1月广西钦州市第二人民医院发生的6例瘢痕子宫中孕引产合并大出血病例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 6例瘢痕子宫中孕引产患者, 年龄30-42岁,平均36.8岁；孕周：13～27+6周5例, 30周1例, 其中1例为胎膜早破, 2例为胎儿畸形；6例患者均为1次剖宫产史,此次妊娠距离前次剖宫产年限最长为10年, 最短为1年, 平均为5.7年。

1.2 治疗 6例患者住院后行血常规、尿常规、凝血、肝肾功、心电图、胸透检查无引产禁忌证, 予口服米非司酮+利凡诺羊膜腔内注射, 其中1例为孕13周胎膜早破患者仅服用米非司酮后即出现阴道流血。6例患者在胎儿娩出后有5例当即出现阴道大量出血, 经加强宫缩治疗无效, 查B超有2例为子宫瘢痕处不完全性破裂, 有1例为胎盘植入,2例B超未发现子宫及宫腔内异常, 术中证实为胎盘植入；有1例患者在胎儿娩出后出现持续的阴道少量流血, 查B超提示子宫瘢痕处不完全性破裂。6例患者均行开腹手术, 其中3例子宫不完全破裂者做了子宫修补术, 3例胎盘植入部分均在瘢痕处, 1例行子宫切除术, 2例行部分宫肌切除+子宫修补术。

2 讨论

近年来, 随着剖宫产率的上升［1］, 瘢痕子宫者逐年增加,再次妊娠终止妊娠时并发症增多, 容易出现子宫瘢痕处破裂,或子宫瘢痕处胎盘植入者在胎盘剥离后出现大出血, 通常需要开腹手术治疗, 严重时需要切除子宫。

瘢痕子宫者中孕引产时是否会发生破裂视乎子宫瘢痕的愈合情况。子宫瘢痕的愈合分为纤维瘢痕修复、瘢痕成熟和瘢痕肌化3个阶段［2］, 瘢痕成熟在剖宫产术后3～6个月完成,瘢痕肌化需要更长的时间, 所以临床上一般要求剖宫产术后再次妊娠时间需间隔2年以上。剖宫产术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期, 此后瘢痕肌化的程度越来越差, 瘢痕组织弹性下降, 子宫破裂的风险增加［3］。同时在行引产术前因B超查清子宫下段的厚度。目前已经达成共识的是：子宫前壁下段≥3mm, 子宫下段各层次回声连续、均匀则为I级瘢痕；子宫下段＜3mm, 其回声层次失去连续性, 局部肌层缺损,加压时羊膜囊无隆起则为II级瘢痕；子宫下段＜3mm, 局部羊膜囊向子宫下段前壁隆起则为III级瘢痕［4］。II级疤痕及III级瘢痕为子宫瘢痕缺陷, 视为子宫破裂的高危因素。因此,在瘢痕子宫中孕者要求引产时, 我们需要注意询问前次剖宫产距离此次妊娠的年限, 若＜2年或远远＞3年均为子宫破裂的高危因素, 需提高警惕；此外子宫下段的厚度在3mm以内的, 需高度重视, 此类患者引产时发生子宫破裂的可能性大,必要时行小剖宫引产, 避免大出血的发生。

由于剖宫产术后子宫切口部分内膜生长不良, 肌层变薄并且逐渐纤维化, 弹性下降, 若孕囊在此着床, 绒毛容易穿透肌层形成胎盘植入［5］。据国外文献报道, 剖宫产术后再次妊娠发生胎盘植入的风险是无剖宫产史者的35倍［6］, 随着剖宫产总人数的不断增多, 胎盘植入的发生不可避免地越来越多。胎盘植入者在引产前若无症状, 比较难以诊断。当彩色多普勒发现以下声像时需考虑到有胎盘植入的可能：胎盘后子宫肌层变薄, 子宫下段与膀胱之间的肌层缺失, 胎盘与子宫肌层界限不清［7］。胎盘植入者引产时极容易出现产时或产后的大出血, 所以引产前, 需行B超检查, 若有上述影像学征象, 可选择小剖宫引产, 必要时切除子宫, 若无上述影像学征象, 但胎盘位于前壁者, 亦需警惕胎盘植入的可能性,切不可掉以轻心。

瘢痕子宫者中孕引产较无剖宫产史的中孕引产风险更大, 故在引产前需做好B超评估, 明确子宫下段厚度及胎盘位置, 并在引产中做好随时手术的准备, 这样在出现突发情况时才能进行积极有效地抢救并抢救成功。

［1］刘育新.米非司酮联合依沙吖啶在60例瘢痕妊娠中期引产中的临床效果观察.中国社区医学，医学专业, 2012, 14(32):65-67.

［2］傅彩虹, 霍金霞, 沈爱玲，等.瘢痕子宫妊娠晚期瘢痕切口完全破裂2例误诊分析.中国美容医学, 2012, 21(9):116-117.

［3］刘杰, 王敬云.瘢痕子宫妊娠的引产与催产 .中国使用妇科与产科杂志, 2002, 18(5) ：268-270.

［4］王冬玲, 李建英, 黄秋红.B超检测子宫下段厚度对剖宫产术后患者再次妊娠阴道分娩的意义.中外医学研究, 2013, 11(4) ：63.

［5］张玲.瘢痕子宫妊娠胎盘植入26例临床分析.中国医疗前沿,2012, 7(9) ：49-50

［6］Wu S,Kocherginsky M,Hibbard JU.Abnormal placentaion twentyyear analysis.Am J Obstet Gynaecol, 2005,192:1458-1461

［7］张雪梅, 漆洪波.瘢痕子宫妊娠胎盘植入临床诊断与处理措施.中国使用妇科与产科杂志, 2010, 26(8):589-591.