宋涛

椎管内阻滞麻醉用于剖宫产手术, 因其麻醉效果确切,对胎儿影响小, 一直是国内较为推崇的麻醉方法。近年来,产科高危患者比例明显增加, 导致急诊剖宫产手术增多。平顶山市第二人民医院麻醉科近2年来, 综合应用静吸复合麻醉于急诊剖宫产, 效果确切, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例急诊剖宫产患者, 平均年龄(30±7)岁,平均体重(69.45±17.33)kg, ASAⅠ～Ⅲ, 其中胎儿宫内窘迫12例, 前置胎盘出血6例, 胎盘早剥4例, 可疑凝血功能障碍3例, 其他7例, 所有患者妊娠周数32～42周。 急诊剖宫产患者不论禁食与否均视为饱胃, 麻醉选择气管插管全麻。

1.2 麻醉处理 全麻实施方法如下：麻醉科接到产科医生手术通知后, 双方明确患者基本情况, 即刻确定实施全麻剖宫产后, 麻醉医生立即协调手术室做术前准备, 同时麻醉护士做全麻相关准备, 上述要求在3～5 min全部完成。患者入手术室后即开始吸氧, 建立可靠静脉通道, 常规监测患者ECG、NⅠBP、HR、SPO2、PETCO2。签署麻醉同意书后 , 术者洗手并开始手术铺巾, 同时麻醉诱导开始。麻醉选择快诱导, 诱导药物选择丙泊酚(1 mg/kg)、琥珀胆碱(1 mg/kg)静脉推注, 患者意识消失后麻醉护士行环甲膜压迫, 肌肉松弛后立即由麻醉医生完成插管, 经确认插管成功后, 开启2%七氟醚吸入, 产科医生即刻开始手术。待胎儿取出后, 可关闭七氟醚, 经静脉顺次给予舒芬太尼(0.5 μg/kg),阿曲库铵(0.5 mg/kg), 丙泊酚静脉持续泵注至手术结束。新生儿娩出后记录其1min、3 min及5 min Apgar评分, 若需复苏者按照吸引、吸氧、气管插管等标准方案处置, 产妇苏醒后评估呼吸情况满意即可拔管送回病区。

2 结果

30例急诊剖宫产, 平均手术时间(27±11)分钟, 新生儿娩出时间(5±3.3)min, 本组涉及新生儿30例, 1min Apgar评分(6.3±1.5), 3min Apgar 评分 (7.1±1.6), 5min Apgar评分(7.4±1.7)(P＜0.05)。其中2例新生儿1min Apgar评分＜5分,积极复苏处理后5 min Apgar评分＞7分, 后应家属要求转入新生儿科治疗。

30例产妇均于术后顺利拔管, 未见麻醉相关并发症等。

3 讨论

既往急诊剖宫产的麻醉多采用椎管内麻醉, 尤其近年以来腰硬联合麻醉有取代硬膜外麻醉的趋势, 不可否认腰硬联合的诸多优势, 但临床工作中有确实存在无法实施上述两种麻醉的局面：诸如产妇合并凝血功能障碍、穿刺困难或者情况危急没有穿刺机会等等, 为了产妇及胎儿的安全, 必须当机立断, 全麻下行剖宫产术, 以保母子平安。

当然, 全身麻醉的实施, 应综合考虑麻醉药物对母体及胎儿的影响, 包括静脉麻醉药、肌松药、麻醉性镇痛药和吸入麻醉药等等, 影响胎盘药物转运的主要因素有药物的理化性质、母体血浆药物浓度、胎盘本身的特点及母婴的血流动力学状态。同时胎儿组织对药物的摄取也受多种因素影响,包括药物在胎儿血浆中蛋白结合率、脂溶性、离子化程度的变化和胎儿循环容量的分布等等, 以下逐一分述。

麻醉诱导应以短效镇静剂为主, 通过对胎儿娩出时间的控制(5～7 min),减少镇静药物对新生儿的影响［1］。我们选择快速顺序诱导, 主要是基于以下：1产妇术前无论禁食与否,均视为饱胃, 2快速诱导插管是在目前最短时间内可开始手术的唯一选择, 插管成功, 即可切皮, 可尽可能的缩短产科因素导致的胎儿缺氧。静脉诱导药物是丙泊酚配伍琥珀胆碱,丙泊酚为常用的静脉全麻药, 其脂溶性强, 可迅速通过胎盘屏障, 但有研究发现其血药浓度下降迅速。曾有报告指出丙泊酚静注剂量＞2.5 mg/kg易至新生儿呼吸抑制, 小剂量使用(1～2 mg/kg)则很少发生。本组30例患者多数诱导剂量为1 mg/kg, 最大1.5 mg/kg, 患者插管时血流动力学稳定, 未见由此导致的新生儿抑制。琥珀胆碱为临床常用去极化型肌松药,起效迅速, 静脉注射1 min内可完成气管插管, 最常与丙泊酚联合用于快诱导插管。其脂溶性低, 且可被血浆假性胆碱酯酶迅速分解, 故其常用剂量极少向胎儿移行, 新生儿体内亦同。

插管完成后, 我们选择七氟醚吸入维持麻醉, 七氟醚是一种新型吸入麻醉药, 具有镇静、镇痛、肌松作用, 血气分配系数低, 呼吸道刺激性小, 有研究表明吸入3.5%的七氟醚对胎儿呼吸无明显抑制, 对新生儿Apgar评分无影响［2］。本组我们给予产妇2%七氟醚吸入, 记录数据表明：产妇循环稳定, 肌松程度良好, 未见胎儿呼吸抑制。

胎儿娩出之后, 麻醉药物可有多重选择。既可继续吸入七氟醚, 也可使用静脉麻醉药。我们多关闭七氟醚, 转换为静脉复合麻醉, 通常会给予麻醉性镇痛药舒芬太尼,适量的肌松药及持续泵入丙泊酚。麻醉性镇痛药多为脂溶性药物, 芬太尼、舒芬太尼等经胎盘转运的速度很快, 动物实验结果显示, 静脉注射后1 min舒芬太尼即可出现在胎儿血液中、5 min其药物浓度达到高峰, 因此此类药物可能会对胎儿或新生儿造成不良影响, 故我们在胎儿娩出之前应避免应用。阿曲库铵为常用非去极化型肌松药, 其水溶性较高, 故不宜通过胎盘屏障, 因麻醉维持过程中吸入七氟醚有一定的肌松作用, 且可满足手术需求, 故本组患者仅在胎儿娩出后静注, 与新生儿抑制的发生毫无相关,不做赘述。

上述对急诊剖宫产全麻过程中涉及的药物一一罗列分析, 仅仅是从药物应用的方面作为出发点, 关注点只局限于药物对于产妇及新生儿的影响, 其他诸多方面并未做深入探讨, 尚待日后进一步深入研究。总之, 静吸复合麻醉用于急诊剖宫产在紧急情况下有其可靠性, 可行性, 值得不断完善、推广。

［1］Shnider SM,Levinson G.Anesthsia for cesarean section.Ⅰn:Anesthesia for Obstetrics.3rd ed.Maryland: Williams & Wilkns,1993:232-237.

［2］房小斌, 姚伟瑜, 谢钱灵, 等.七氟醚吸入麻醉用于剖宫产对新生儿Apgar评分的影响.临床麻醉学杂志, 2008,24(4):307-308.