张秀丽

抗菌药物种类繁多, 对人类生命安全的保障起到了非常重要的作用。但目前我国抗菌药物不合理使用的问题日益严重, 不良反应事件时有发生, 正确、合理地应用抗菌药物已经成为亟待解决的医学问题。广大临床工作者应该严格执行抗菌药物的用药原则, 提高药物疗效, 减少不良反应发生率,延缓耐药菌株的产生, 减少资源浪费, 提高药物的社会效益。

1 抗菌药物不合理应用的现状

1.1 盲目用药或预防性用药 临床医生凭主观经验, 盲目应用广谱抗菌药, 未进行必要的细菌培养与药敏试验, 致使选用抗生素起点高, 用药不对症。无应用抗生素的指征用于治疗病毒感染性疾病, 使患者承受较大的治疗风险, 增加药物不良反应发生的机率。

1.2 过度用药 药物更换频繁, 抗生素使用超过24h, 病情不见好转, 就更换更高级的抗生素。无论疾病性质, 都使用静脉注射, 给药剂量过大, 超疗程使用抗菌药物, 致使菌群失调的产生和医疗资源的浪费。

1.3 用药方法不合理 全天剂量一次性输注, 输液中溶媒量偏少, 致使药物浓度过高。用药过程中, 滴速过快, 短时间内输入药量增加, 血药浓度增高, 均可使循环血量突然增加, 加重心脏负担, 导致不良反应的发生。应用抗菌药物前,必须询问过敏史, 进行皮试, 保证用药安全。B-内酰胺类等时间依赖性抗菌药物的杀菌效果主要取决于血药浓度超过细菌的最低抑菌浓度的时间, 正确方法是适当缩短用药间隔时间, 而不必增大每次药物的剂量［1］。

1.4 联合用药不当 将作用机制相同的药物合用, 会诱导灭活酶的产生, 或竞争同一靶位出现拮抗现象, 增加毒性和耐药性。抑菌药与杀菌药合用多为无关作用或者拮抗作用,临床中左氧氟沙星与克林霉素联用时, 前者的抗菌活性被削弱, 发生拮抗作用进而影响疗效。庆大霉素与丁胺卡那霉素联用不合理, 会增大耳肾毒性［2］。

2 抗菌药物不合理应用的危害

2.1 严重感染 正常生理状况时, 人体的肠道, 呼吸道与口腔内都有寄殖菌群, 这些菌群通过相互作用维持在平衡状态。大量长期应用抗菌药物, 将造成菌群失调, 发生二重感染,甚至导致真菌大量繁衍, 使机体免疫力下降, 处于易感状态,易引起伪膜性肠炎、白色念珠菌感染、急性出血性肠炎等。

2.2 导致细菌产生耐药性 现今细菌耐药性日趋严重, 与使用某些抗菌药物有关。感冒发烧就给患者服用高级的抗生素, 或者同时服用多种抗菌药物, 导致人体的耐药性不断增加, 细菌对多种抗菌药物产生耐药性。单纯减少抗菌药物的用量并不能有效控制细菌耐药, 而应改用可能产生低耐药性而抗菌谱相当的抗生素, 可使细菌耐药得到控制。

2.3 损害人体各个脏器官 多数抗菌药物经肾脏排泄, 肾脏最易受其损害。在肾功能不全患者中, 第3代头孢菌素的半衰期均有不同程度延长。大量用药导致肝细胞损害或胆汁淤滞, 影响氨基酸代谢, 引发氮质血症。长期使用抗菌药物,可诱发人体的神经毒性, 血液系统毒性, 致使免疫系统和胃肠道功能紊乱。

3 抗菌药物合理应用的基本原则

3.1 明确诊断并查明感染病原 严格掌握适应证, 首先应确定是否为细菌感染, 临床上部分上呼吸道感染往往是病毒所致, 不明原因发热也不是细菌感染。非感染性疾病或已确诊为病毒感染性疾病, 不得应用抗菌药物。对病因要明确诊断, 尽早查明感染病原, 防止错误用药。应做病原学检查及药敏试验, 根据结果选择抗菌药物治疗方案, 避免应用广谱抗菌药物, 减少耐药菌株和二重感染的发生, 为选用药品提供最佳依据。

3.2 针对患者的个体差异状况合理选药 要考虑患者的感染部位、严重程度及生理情况等, 选择适宜的抗菌药物, 制定最佳的给药剂量、途径、次数、疗程以及联合用药等方案。患者的病理、生理及免疫状况可影响药物的作用, 即使同一种抗菌药物在不同的患者体内, 药物的吸收、分布、代谢与排泄过程也有差异, 在选用时应予重视。肝功能减退患者避免使用或慎用在肝内代谢, 经肝胆系统排泄或对肝脏有损害的抗菌药物。肾功能不全者宜选用主要经肝胆系统排泄、或经肾脏排泄无明显肾毒性的抗生素。老年人肝、肾等重要器官功能减退, 药物易积蓄, 宜采取低剂量治疗, 应避免大剂量青霉素静滴。妊娠妇女应尽可能避免应用抗菌药物, 如必须应用时, 抗菌药物的剂量应该适当调整, 必须注意对胎儿的影响。

3.3 制定合理的给药方案 熟悉抗菌药物的作用特点及其体内代谢过程, 针对性地选用药物。各种抗菌药物有不同的抗菌谱, 并且有最低抑菌浓度和最低杀菌浓度, 针对不同病原菌, 尽可能在避免毒性的前提下, 单独选用、减少联用,选择相适宜的高敏感性药物。临床医生根据病原菌及药敏结果选用抗菌药物, 轻症感染可接受口服给药, 应选用口服吸收完全的抗菌药物, 重症感染、全身性感染者初始治疗应给予静脉给药, 以确保药效, 病情好转能口服时应及早转为口服给药。氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部耳滴, 青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。

3.4 抗菌药物联合应用的原则 抗菌药物联合应用必须有明确的指征, 单一药物能有效治疗的感染, 不需联合用药。如伤寒或副伤寒单独使用氯霉素, 肺炎双球菌感染单独用青霉素G等都会收到较好的疗效。不能控制的严重感染, 混合感染时考虑联合用药, 一般以二联为宜。需要长期用药治疗的疾病：如合用3～4种抗结核药物治疗结核, 可增强疗效并延缓耐药性产生。单药用药治疗未能获得预期效果, 如葡萄球菌引起的心内膜炎、败血症, 草绿色链球菌引起的亚急性心内膜炎等可以考虑联合用药。混合感染时每种细菌对不同的抗菌药敏感, 利用不同的抗菌药分别杀灭对其敏感的细菌,如烧伤感染、污染的复合创伤感染、放射损伤感染、腹部术后感染、腹腔脏器穿孔引起的腹膜炎、败血症等应采取联合用药［3］。

4 结语

抗菌药物的合理应用必须充分调动各方面的积极因素,加大宣传力度, 提高群众意识, 降低群众的“安慰性”用药。加强医务人员的职业道德教育, 对医生抗菌药物处方权实行严格管理, 监查医生专开新药、特药、贵药等不合理用药处方, 一经发现, 取消其处方权。护理人员应该加强抗菌药物的稳定性, 不良反应等知识的学习, 严格执行药物的过敏皮试, 输液的注意事项等, 减少患者在用药过程中产生的不良反应。药师要做好“四查十对”, 以及药品使用的注意事项等审方和安全用药工作。加强行政干预措施, 强化实施药品分类管理制度及不良反应的监测工作, 完善抗菌药物耐药监测体系。以疾病需要为准则, 合理购进、销售和使用抗菌药物,以期达到临床用药的高效、低毒、经济、方便。

［1］ 曹磊磊,倪冲,杜娟.抗茵药物的合理应用.临床医学, 2008,28(8):110-111.

［2］ 管玫,金朝辉,杨娟.282例左氧氟沙星不良反应报告分析.药物警戒,2007, 4(3):158-16l.

［3］ 王淑清,王育琴,陈燕霞.围手术期抗菌药物用药指南依从性.中国医院药学杂志,2003,23(12):747-748.