彭传荣

妊娠高血压疾病占孕产妇死亡原因的第三位, 并发心衰增加了对孕产妇生命的威胁, 在基层孕期保健差, 患者抽搐闷气才就诊, 使妊娠高血压疾病并发心衰的发病率增高, 现将本院收治的50例妊娠高血压疾病并发心衰患者进行回顾性分析。

1 一般资料

本院自2007年8月以来收治的50例妊娠高血压疾病并发心力衰竭的孕产妇病人中, 年龄最小20岁, 最大43岁,平均年龄在30岁。孕35～41周。

2 临床表现

50例患者有子痫前期症状, 伴有心慌, 呼吸困难心力衰竭表现。患者妊娠水肿50例, 尿蛋白异常改变(++～++++)45例, 血压增高50例, 在波动在150/100～210/130mmHg, 心率增快100～150次/min, 肺部听诊有持续湿性罗音改变39例,心电图异常改变25例。

3 治疗结果

3.1 避免过劳及情绪激动, 充分休息, 预防和治疗各种引起心力衰竭的诱因, 吸氧, 改善组织缺氧。

3.2 治疗重度妊娠高血压疾病解痉、降压。剂量17.5～20 g/24 h, 滴速小于2 g/h。血压控制差可用硝普钠作用迅速, 给药5min显效, 硝普钠5 mg加5%葡萄糖20 ml, 注入微量泵中以5～20 μg/min泵入, 监护血压变化, 收缩压下降不要超过15%～20%。

3.3 治疗妊娠高血压疾病控制心力衰竭, 适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张, 达到降低血压, 在使用扩张血管的基础上使用强心利尿药物西地兰0.4 mg加25%葡萄糖10 ml～20 ml缓慢静注, 根据情况可间隔4～8h再次使用0.2 mg。静脉注射速尿20 mg。 使用吗啡10 mg皮下注射。

3.4 控制心力衰竭12～48h可考虑终止妊娠 , 自阴道分娩的第二产程使用侧切手术产、产钳术, 避免过度用力。胎儿娩出后产妇腹部放置沙袋, 防止负压骤降诱发心力衰竭。防止产后出血静脉注射催产素20 U, 出血过多适当输血、输液,注意输液速度。估计短期内自阴道分娩困难的, 产道条件差及心功能3～4级者, 均应选择剖宫产。为防止仰卧位低血压综合征, 可上半身抬高30°。术中术后严格限制输液量。注意防感染。

3.5 结果

50例患者经过治疗49人痊愈出院, 1人死亡。剖宫产43例, 阴道分娩6例。子痫、子痫前期病例, 术后5d血压恢复正常, 水肿患者在使用速尿20 mgb.i.d静推白蛋白10 g静滴,使用两天手术结束分娩, 平均术后4d水肿消失, 手术后9d出院。

4 讨论

4.1 本组50例妊娠高血压疾病并发心衰患者既往无高血压心脏病史, 发病于妊娠晚期。随孕月增加, 氧耗量和心排出量均有明显增加, 子宫增大使膈肌上升, 引起心脏位置改变,均使孕妇心脏负荷加重。妊娠高血压冠状动脉痉挛受影响以致心肌供血不足, 外周血管阻力增加。产后患者因回心血量增加, 组织间水分的重吸收, 使循环血量增加, 加重心脏负担导致心衰。

4.2 加强妊娠高血压疾病孕产妇的监护, 注意心力衰竭发生的可能诱发因素。①预防上呼吸道感染, 纠正贫血, 治疗心律失常, 解痉降压通过改善肺功能, 降低心力衰竭发生。②严格掌握扩容指征以免诱发心衰。④避免过劳和情绪激动, 充分休息, 多食新鲜蔬菜水果、高蛋白低盐低脂肪饮食。④术后控制输液总量和速度。⑤及早予防和治疗子痫前期和子痫。⑥重视妊娠高血压疾病心衰的早期症状。

4.3 妊娠高血压疾病心衰的治疗应用强心剂应注意, 孕妇对洋地黄药物耐受力差, 注意期毒性反应, 给予作用排泄较快的制剂, 防止药在组织物蓄积引起毒性反应。在利尿的同时使用血管扩剂, 血压控制差可用硝普钠作用迅速, 注意降压幅度, 以免影响胎盘及肾脏的血液供应。妊娠晚期心力衰竭患者, 应放宽剖宫产指征。剖宫产可减少产妇因长时间宫缩所引起的血流动力学改变, 减轻心脏负担。若严重的心力衰竭, 经内科各种措施均未能凑效, 若继续发展必将导致母儿死亡时, 也可边控制心力衰竭边紧急剖宫产, 取出胎儿,减轻心脏负担, 以挽救孕产妇生命［1］。分娩期第一产程子宫收缩压迫子宫肌内动脉, 总外周阻力增加, 同时约有300～500 ml血液从子宫血窦中挤出, 进入体循环, 增加回心血量以及子宫颈扩张引起疼痛, 使心脏负荷显著增加［2］；第二产程使用手术产, 避免过度用力。胎儿娩出后产妇腹部沙袋压迫, 防止腹压骤降诱发心力衰竭。剖宫产避免了子宫收缩和屏气,减轻心脏负荷；故应选择好妊娠高血压疾病孕妇的分娩方式,防止和减轻心力衰竭。

［1］ 乐杰.妇产科学.北京：人发卫生出版社, 2005:152.

［2］ 王世阆.现代妇产科理论与临床.四川：四川科学技术出版社,1994: 343.