黄伸 葛广勇 孙福荣

胫骨中下1/3、腓骨下段骨折是一种常见的骨折类型,常合并后踝骨折, 临床极易漏诊。目前对胫骨中下1/3、腓骨上段骨折同时合并后踝骨折进行研究报道较多, 但在实际工作中我们发现, 胫骨中下1/3骨折、腓骨下段骨折同时合并后踝骨折的发生率也很高。为此, 作者选择南京市江宁医院骨科2011年9月至2012年11月收治的成人胫骨中下1/3、腓骨下段骨折病例进行回顾性研究, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院自2011年9月至2012年11月, 共收治胫骨中下1/3、腓骨下段骨折38例, 其中男23例, 女15例；年龄24～57岁, 平均36.6岁。左侧肢体21例, 右侧17例。合并后踝骨折12例, 合并后踝骨折发生率31.6%。

1.2 诊断情况 合并后踝骨折的12例均伤后2～8h入院,均摄患肢X片, 诊断为胫骨中下1/3骨折伴腓骨下段骨折。8例术前同时诊断出伴有后踝骨折；4例术前漏诊, 其中3例术中透视发现后踝骨折, 1例术后复查X线片时因骨折块有所移位被发现。

1.3 治疗方法 ①胫骨骨折：12例均采用了胫骨远端外侧解剖钢板固定。②腓骨下段骨折：均采用重建钢板固定。③后踝骨折：术前诊断的8例, 6例因骨折块＜25%关节面未行内固定, 仅予石膏外固定；另外2例因骨折块累及＞25%关节面术中以经皮空心钉内固定。术中透视发现才后踝骨折的3例, 手术中均予空心钉内固定。术后复查X线时发现的1例, 因骨折块移位, 仅予石膏外固定。

1.4 治疗结果 本组随访5～12个月, 平均9个月, 骨折均获骨性愈合, 7例予石膏外固定者1个月至1个月半后拆除石膏, 行功能锻炼。除术后发现后踝骨折的患者出现创伤性关节炎, 行走活动时踝关节疼痛外, 其余病例后踝骨折均未出现明显移位, 踝关节功能也恢复较好。

2 讨论

2.1 发生机制 胫骨上1/3呈三角形, 下1/3呈四边形, 中下1/3是三角形和四边形骨干的移行部。当足着地固定后,重力及地面向上的应力集中于此处, 由于张力集中, 加之两端施加的扭转力使骨纵轴上剪切应力增大, 形成特有的螺旋形或长斜形骨折［1］。此类骨折腓骨骨折线高者居多, 故一般认为胫骨中下1/3、腓骨上段骨折可能更易合并后踝骨折。但在实际工作中作者发现, 胫骨中下1/3骨折、腓骨下段骨折同时合并后踝骨折也经常出现。此类型骨折多发生于生活和运动中足部固定而身体扭转情况下, 如滑雪时摔倒、下自行车、踢足球时。其受伤机制可能是运动中足部着地固定,身体由于惯性继续向前运动并向外侧旋转, 旋转外力持续作用于胫腓骨骨干造成的。胫骨中下1/3、腓骨下段骨折合并后踝骨折的发生机制尚不明确。一般认为, 可能是由于以下3个原因造成的：①这种联合伤中胫骨骨折线多与后踝骨折连续, 因此胫骨骨折的扭转力直接向下延伸造成后踝骨折［2］。②足部固定后身体因惯性作用继续向前运动, 与距骨发生剪切造成后踝骨折［3］。 ③下胫腓后韧带受到较强内旋力的牵拉致后踝骨折。

2.2 漏诊原因分析 ①临床医生对胫骨中下1/3、腓骨下段骨折合并后踝骨折的认识不够, 忽略了胫腓骨下段骨折有合并后踝骨折的可能性, 尤其当存在隐蔽性后踝骨折时。②后踝骨折一般移位多不明显, 故在X片上不容易被发现, X片正位上很难看到骨折线, 而侧位片由于有腓骨的重叠, 有时也同样难以分辨。

2.3 防止漏诊的方法

2.3.1 加强问诊 临床医师在面对胫骨中下1/3、腓骨下段骨折时应高度怀疑踝关节损伤的可能, 应重点询问患者的受伤原因及是否伴有踝关节疼痛。

2.3.2 压痛检查 对于胫骨中下1/3、腓骨下段骨折的患者仅行纵向叩击痛检查并不足以判断是否同时伴有后踝骨折,还需进行后踝压痛检查。因局部肿胀明显, 轻压痛难以触及骨折处, 因此需行深压痛检查。

2.3.3 CT检查 除常规行踝关节X片检查外, 只要条件允许,尽可能行踝关节CT检查, 以便发现一些隐匿性后踝骨折。

2.4 治疗原则 胫骨中下1/3骨折一般采用胫骨远端解剖钢板固定。腓骨下段骨折一般采用重建钢板固定。对于后踝骨折的治疗, 一般主张骨折块累及关节面＜25%时采取保守治疗［4］。对于超过25%关节面的骨折, 一般以1～2枚空心钉内固定治疗即可。

总之, 胫骨中下1/3骨折、腓骨下段骨折合并后踝骨折由于其病情的复杂性, 应在早期X片检查中加摄踝关节斜位片, 并提高阅片质量, 必要时检查踝关节CT, 在治疗过程中仔细观察, 及早诊断, 避免误漏诊。

［1］胥少汀, 葛宝丰, 许印茨.实用骨科学.第3版, 北京:人民军医出版社, 2003:780.

［2］郁健, 王亚梓,陆宸照等.胫骨干骨折伴侧后踝骨折的诊断与治中华创伤骨科杂志, 2009,11(2):136-138.

［3］吴昊天, 侯志勇, 张奇,等.胫骨螺旋骨折合并后踝骨折的临床流行病学分析.中华医学杂志, 2008,88(31):2166-2170.

［4］De Vries JS,Wijigman AJ,Sierevelt IN,et al .Long-term results of ankle fractures with a posterior malleolar fragment.J Foot Ankle surg, 2005,44(3):211-217.