刘东升 姚辉

大面积脑梗死主要针对的部位是颈内动脉主干, 大脑内动脉主干或皮层支的完全性卒中, 患者对于疾病所表现出来的是病灶另一侧活动区域受限, 严重者处于完全偏瘫状态,身体移动能力极差, 造成临床死亡率很高, 致残率也不低1。外科标准外伤大骨瓣开颅术可明显改善该类疾病的临床不良症状, 死亡率得到了有效控制, 取得了满意的治疗效果。因此,本院对60例大面积脑梗死采用标准大骨瓣开颅的内外减压术的治疗方法, 现将治疗的疗效报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组患者为60例, 男36例, 女24例, 年龄14～73 岁 , 平均 38.7 岁 , 车祸伤 47 例 , 坠落伤 11 例 , 打击伤2例。

1. 2 临床方法 均采用气管插管全身麻醉, 行梗塞侧额颞顶部标准外伤大骨瓣去骨瓣减压术, 骨瓣均大于12 cm×12 cm,咬除颞骨和碟骨嵴外1/3使骨窗边缘向下达到中颅窝底,于骨窗边缘悬吊硬膜以防硬膜外血肿, 星形剪开硬脑膜, 无论脑膨出是否严重, 均不缝合硬模, 将颞肌瓣贴附于脑表面,直接缝合帽状腱膜及头皮。

1. 3 统计学方法 计量资料采用均数±标准差(x-±s)表示,计数资料用χ2检验。计量资料用t检验, 等级资料用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本组病例随访 6～12 个月 , 生存 58 例 (96.7%), 其中 , 41例 (70.6%)预后良好 , 中残 13 例 (22.4%), 重残 3 例 (5.2%), 植物生存1例(2.4%)；死亡2例。

3 讨论

据国内外医学专家进行大量临床试验研究得知, 标准外伤大骨瓣手术能够显著降低脑梗死患者的病死率, 尤其对难以控制颅内高压的重型颅脑损伤患者效果更加明显。所谓的大面积脑梗死主要病区是颈内动脉的一侧或大脑内动脉栓塞或梗塞伴有与否大脑前动脉闭塞造成的右或左侧大脑半球突然发生大范围缺血现象的疾病［2］。大脑内的动脉就是颈内动脉持续延长部分, 心脏和颈内动脉栓子脱落老化后, 极易通过血流渠道进入到大脑内动脉区域, 过多挤压后, 造成动脉供血通道受阻, 即脑梗死。

标准外伤大骨瓣开颅术在诊治脑梗死或恶性颅内压增高患者中, 临床效果明显优越于普通骨瓣开颅术, 且术后不良症状的发生率几乎为零。因为绝大多数大面积脑梗死患者都会出现恶性颅内压增高的病症, 所以本研究方案采用了标准外伤大骨瓣开颅术, 使颅内压增高得到了全面的缓解, 解决了脑疝对生命安全的影响。

如今经过大量临床实践表明骨瓣减压术可以有效消减颅内压, 完善脑内组织血液和氧气的供血量［3］。该手术也大大增加了大脑朝向双侧伸展的区域, 明显扩大了颅腔容积, 同时有效的使颅内压增高得到了缓解, 缩短了小脑幕切迹疝对脑干造成的挤压, 脑干功能得到了最大空间的保护。对大骨瓣减压术而言, 与骨窗的大小没有直接性关系, 无目的的增大骨窗, 反而导致手术后并发症发生率上升。首先, 减压主要步骤依靠大骨瓣开颅术的优越性, 以实现消除血肿现象和失去活力的脑组织部位, 全面内减压；其次, 减压窗高度越低越好, 因为这样可以让脑干区压力得到缓解, 同时减压窗所处位置与脑肿胀力应保持在同一线上, 大小要合适, 保证可以协助脑室外引流等降颅压对策让患者顺利通过开颅术脑水肿时期。

本组60例大面积脑梗死患者, 行标准外伤大骨瓣开颅手术治疗, 随访半年左右, 中级康复例数占41(70.7%), 带有轻微残疾, 日常生活能够自我管理的占13例(22.4%), 效果明显优越于传统内科治疗。本组观察认为, 外科去骨瓣减压术可以通过侧支循环的再灌注减少梗死面积, 提高患者生存率,减少死亡率。

总而言之, 大面积脑梗死, 此病蔓延速度非常快, 死亡率及致残率的所占比例难以控制, 预后较差。所以, 早发现早治疗对控制脑血管疾病的不良症状非常关键。加强各方医疗措施, 有效控制脑水肿, 恢复脑梗死区正常的血液循环,控制血栓进展, 维护脑细胞的安全, 积极采取功能修养, 加快康复脚步。

［1］ 段志敏.颅脑外伤并发脑梗死28例诊治体会.河南外科学杂志,2011,17(4):61-62.

［2］ 何深流，谢乃胜.创伤性脑梗死48例临床诊治分析.右江医学,2011,39(3):340-342.

［3］ 龙贤明,吴正贤.脑外伤术后脑梗死20例分析.中国误诊学杂志 , 2011,11(19):4758.