穆宏地 张清义 唐军 符莹

肺出血是新生儿疾病中的一种危重临床症侯, 是新生儿死亡的重要原因之一, 死亡率高达40～50%［1］。新生儿肺出血在临床表现上多起病较急、进展快, 早期缺乏特异性诊断,而一经确诊抢救治疗就非常困难, 死亡率极高。分析其发生的原因, 建立早期防治措施, 积极治疗原发病, 对降低其发生率及死亡率非常重要。现将开封市儿童医院内科2008年6月～2012年12月收治的46例肺出血患儿机械通气情况回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例均符合新生儿肺出血的诊断标准［2］。男29例, 女17例, 胎龄＜37周32例, 37～42周11例,＞42周3例。体重＜1000g 4例, ～1500g 22例, ～2500 g 12例,＞2500 g 8例。年龄＜1天10例, 1～3天25例, 3～7天11例.

1.2 原发病肺透明膜病29例；重度窒息、胎粪吸入综合征10例；重度感染4例；寒冷损伤综合征3例。46例肺出血中44例的患儿存在2种或2种以上其他疾病。

1.3 临床表现 46例肺出血患儿的临床表现都是在原发病的基础上表现为病情忽然加重：呼吸困难加重、呼吸不规则、呼吸暂停、发绀, 以及反应差、血氧饱和度下降、心率减慢、肺部较密集湿啰音或者湿啰音较前明显增多。14例患儿在清理呼吸道时发现血性分泌物；16例患儿从口腔、鼻腔流出数量不等的鲜血或血性泡沫液体。13例患儿在清理气管插管内分泌物时发现有鲜血或血性泡沫液体(排除人为损伤因素)。3例患儿在做心脏按压时从口腔、鼻腔流出数量不等的鲜血。

1.4 实验室及X线检查 全部患儿均做血常规、血气分析及胸部X线检查, 其中18例存在呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒, 15例存在呼吸性酸中毒, 9例存在代谢性酸中毒, 4例患儿血气分析正常。7例患儿存在血小板减少。32 例患儿的X线检查中, 22例表现为两侧肺门及内带肺纹理增粗, 肺透亮度减低。10例患儿双肺可见广泛的斑片状阴影。

1.5 方法

1.5.1 一般治疗 46例患儿均注意保暖, 及时纠正呼吸性酸中毒、低氧血症, 纠正代谢性酸中毒, 加强静脉营养、改善微循环、防治感染。静脉应用止血敏、立止血, 同时气管内滴入肾上腺素、立止血等一系列止血治疗, 必要时输注红细胞悬液或新鲜血浆。

1.5.2 机械通气 应用英国SLE5000型呼吸机, 通气方式为间歇正压通气(IPPV)+呼气末正压通气(PEEP), 初调参数：吸入氧分数(FiO2)0.5～1.0, 吸气峰压(PIP) 15～22.5 mmHg,PEEP 3～4.5 mmHg, 呼吸频率 (RR)40～60次 /分 , 吸气时间(Ti)0.4～0.6 s, 流速 (FLOW)6 -10 L /min, 吸呼比 (I/E)1～1.5-2.0。依据血气分析及时调整呼吸机参数, 使患儿能够达到较为满意的氧合状态。当临床症状稳定, 血气分析氧分压(PaO2)＞50 mmHg时, 逐渐下调呼吸机参数：由IPPV过渡到间歇指令通气(IMV)或同步间歇指令通气(SIMV), 再过渡到持续正压通气(CPAP)。当CPAP时FiO2＜0.4, PEEP≤2.25 mmHg、血气分析正常时,考虑拔管［2,3］。改为头罩吸氧或鼻导管吸氧, 并继续给予抗感染、保持呼吸道通畅、雾化、拍背、吸痰等治疗。

2 结果

46例肺出血患儿机械通气治疗治愈40例, 治愈率86.9%, 因经济困难放弃治疗4例, 死亡2例, 均为肺大出血或合并DIC的患儿或同时有两种以上严重原发病者。

3 讨论

新生儿肺出血和低出生体重、缺氧窒息、寒冷损伤综合征、以及早产、重度感染等有关［4］。本组资料中早产儿32例占69.6%, 低出生体质量儿38例, 占82.6%。提示早产低出生体质量儿是新生儿时期肺出血的主要人群, 其机制与早产儿毛细血管发育不成熟, 血管脆性增高, 受到损害时容易导致破裂出血有关。而胎粪吸入综合征、肺透明膜病、重度窒息患儿39例占84.8%, 这些原发病可导致患儿机体缺氧缺血, 然后直接引起毛细血管损伤, 红细胞渗出；也可引起肺动脉高压, 加重缺氧、及代谢性酸中毒, 导致毛细血管破裂；而严重缺血缺氧再灌注、再供氧时也可产生大量氧自由基从而加重患儿肺组织的损伤。此外寒冷损伤时血流速度减慢,容易发生DIC及微血栓形成而导致肺出血；严重感染时细菌毒素、炎症介质可直接损伤毛细血管, 也可以使血小板减少,加重出血倾向。因此, 做到预防早产、控制感染、维持机体的酸碱平衡、积极治疗并发症是防止患儿肺出血的关键。

肺出血病情凶险, 发展迅速, 如何能够做到早期诊断、及时治疗是抢救成功的关键。本组资料中3天以内发病35例,占76.1%, 新生儿早期是肺出血的高发期, 故早期诊断成为防治肺出血首要任务。在临床实践中我们总结出以下几点做为早期诊断的根据。①高危因素：低出生体质量儿、低体温、早产儿、重度感染及有可能导致缺血缺氧的各种原发病；②症状与体征：明显的发绀、突然出现的呼吸困难加重、呼吸不规则, 经皮测血氧饱和度明显减低或肺部听诊短期内出现湿啰音或者湿啰音突然增多者；③口腔、鼻腔吸出少量鲜血或血性分泌物、气管插管内吸出血性液体(排除人为损伤因素)。发现以上几点, 需考虑按照肺出血处理, 防止病情恶化,及早给予呼吸机治疗。目前临床治疗中呼吸机通气治疗是不可替代的方法, 等到口腔、鼻腔流出数量不等的鲜血时再进行机械通气, 往往为时已晚［5］。所以对存在有高危因素的新生儿, 在没有发生明显的肺出血之前, 做到早期诊断, 及时给予恰当的机械通气治疗, 能够起到早期治疗或预防肺出血的作用［6,7］, 从而降低新生儿的死亡率, 提高治愈率。

总之, 呼吸机机械通气治疗是抢救新生儿肺出血的重要手段之一。积极治疗原发病, 提高预见性, 尽可能做到早发现、早诊断, 尽早给予机械通气治疗, 并配以适当的呼吸机参数, 成为新生儿肺出血抢救成功的关键。

［1］史源, 李华强.新生儿肺出血的临床问题.实用儿科杂志,2005, 20:1055-1056.

［2］中华医学会儿科分会新生儿组.新生儿肺出血的诊断与治疗方案.中华儿科杂志, 2001, 39:248.

［3］周晓光,肖昕,农绍汉主编.新生儿机械通气治疗学.第1版.北京：人民卫生出版社, 2004, 198-201.

［4］皇甫琴, 崔英波.新生儿肺出血56例病因分析.小儿急救医学,2003：248.

［5］石玉, 曹绪梅, 虞人杰.新生儿肺出血早期诊断与治疗-综合治疗新生儿肺出血十年对比分析.新生儿科杂志, 2002, 17:167-169.

［6］赵祥文.儿科急诊医学.北京：人民卫生出版社, 1995:145.

［7］韩玉昆, 蔡栩栩.新生儿肺出血与急性肺损伤.实用儿科杂志,2004 , 19:433-434.