苏五一

经皮肾镜超声碎石取石术由于创伤小、痛苦少, 能保存或改善肾功能等优点, 是新兴的微创治疗较大肾结石、输尿管结石的方法。河南省鄢陵县中心医院对128例肾结石或输尿管上段结石, 均采用超声引导建立皮肾通道, 效果良好,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组128例患者为本院2010年3月至2012年11月住院的肾或输尿管上段结石, 均经超声、腹平片、静脉肾盂造影及CT等检查确诊为肾结石或输尿管上段结石,男83例, 女45例, 年龄17～72岁, 平均43.7岁。

1.2 主要仪器设备 ALoKa SSD-5500SV型彩色多普勒超声诊断仪, 探头频率3.5 MHz。外置穿刺定位引导支架, 日本八光18GPTC针；WOLF经皮肾镜系统、输尿管镜、双导管超声气压弹道碎石清石机等。

1.3 方法 患者行硬膜外麻醉, 先取截石位, 膀胱镜下行患侧输尿管逆行插入5F输尿管导管, 改俯卧位, 垫高腹部使肋间隙尽量拉开。向输尿管导管注入无菌生理盐水, 造成人工肾积水。探头表面涂灭菌后的耦合剂, 套以无菌塑料护膜,以无菌生理盐水做耦合剂, 于第11肋间或第12肋缘下腋后线与肩胛线间之间的区域进行肾脏扫查, 明确积水后肾盂结构, 确定穿刺目标肾盏位置, 同时应用彩色多普勒超声评估穿刺路径内肾实质的血流分布。选择穿刺点, 确定穿刺路径、进针方向、角度、距离。18GPTC穿刺针沿穿刺引导线, 刺入目标肾盏、肾盂, 抽出针芯, 见尿液流出后, 置入斑马导丝,用尖刀沿穿刺针切开皮肤, 拔出穿刺针, 用筋膜扩张器逐级扩张肾穿刺通道, 留置F18或20可剥鞘, 建立经皮取石通道,然后经通道行碎石取石术, 术中能一期成功取石者, 均一期取石；如术中发现感染严重、出血较多严重影响手术视野,放置肾造瘘管, 改行二期取石。单一通道不能上下兼顾, 建立两通道取石。

2 结果

128例患者, 在超声引导下均穿刺成功, 皮肾通道建立顺利。122例一期成功取石。2例超声引导穿刺, 拔出针芯后沿穿刺针道内流出脓液, 放置肾造瘘管, 抗炎治疗后行二期取石；4例碎石取石过程中出血较多, 严重影响手术视野,放置肾造瘘管行二次经皮肾镜取石, 9例因残存结石位置于皮肾通道小角度肾盏内而建立双通道。本组患者因穿刺前有人工肾积水, 肾盂肾盏结构清晰, 穿刺针尖及导丝清晰可见,未出现肾脏穿通伤、气胸、腹腔脏器损伤等严重并发症。

3 讨论

经皮肾镜取石术关键在于建立理想的皮肤肾脏通道,以利于进行肾脏和输尿管结石的碎石和取石［1］。选用简单有效的穿刺引导技术是顺利完成经皮肾镜碎石取石术的关键所在。常用的肾脏穿刺定位有C型壁X线和超声定位等方法。C型臂X线定位法对操作者存在放射线损伤, 阳性结石可以明显看到结石的位置, 但对阴性结石显示较为困难。采用超声定位的方法, 探头上安装处置穿刺定位引导支架, 使穿刺针沿二维影像平面的穿刺线进入目标, 在肾积水或人工积水的条件下, 超声可清晰显示肾盂及各组肾盏的立体空间位置, 观察到结石以及结石所在的肾盏, 在不影响碎石效果的前提下选取较薄皮质肾盏穿刺, 可以清晰的显示进针的针道, 实时地监视穿刺全过程, 而且穿刺过程有穿刺架固定, 不容易发生穿刺路线的偏移, 从而提高穿刺定位的准确性, 可避免周围脏器损伤、肾脏穿刺伤等严重并发症［2］。本组病例显示超声引导穿刺建立皮肾通道成功率100%, 无一例出现严重并发症, 进一步证实了超声引导下建立皮肾通道具有的安全性。超声引导正逐步取代X线引导经皮肾穿刺术。

在穿刺时, 目标肾盏的选择应综合考虑, 应该是最接近结石, 并尽可能到达各个肾盏和肾盏输尿管交界部, 以利于最大限度地取净结石。从解剖结构上经皮穿刺经后排肾盏较易进入前排肾盏, 肾镜通过后排中组肾盏路径进入肾盂后,通过摆动镜体可以进入前排肾盏、肾上盏、肾下盏及输尿管上段。本组128例中, 对于孤立单发肾结石, 采取直接穿刺与结石相对的肾盏；对于多发结石或输尿管上段结石建立后排肾盏皮肾通道；9例因残存结石位置位于皮肾通道小角度肾盏内而建立双通道。

总之,采取超声引导下经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石或输尿管上段结石, 具有定位准确、安全、可重复性强、 操作方便、 避免放射线辐射等优点, 且术中监测、术后随访方便, 可作为经皮肾镜引导穿刺的首选方法。

［1］王洛夫, 杨未晓, 熊秀芹, 等.超声引导在经皮肾镜治疗肾及输尿管上段结石术中的应用价值的探讨.临床超声医学杂志,2009, 11(12):836-838.

［2］邵春燕,李永禄,顾新, 等.超声引导经皮肾穿刺术在上尿路超声弹道碎石中的应用价值.临床超声医学杂志, 2008, 10(8):561-562.