于铁军 薛彦祥 朱文忠

急性膝关节损伤的关节镜应用

于铁军 薛彦祥 朱文忠

目的 探讨急性膝关节损伤时关节镜的应用指证和方法。方法 分析急性膝关节损伤36例的临床疗效。结果 疗效优30例, 良6例, 无关节功能障碍等并发症, 取得了较好的治疗效果。结论关节镜下手术治疗膝关节损伤具有诊断明确、手术创伤小、效果好、并发症少、术后功能恢复快等优点。

急性；膝关节；损伤；关节镜

膝关节是人体最复杂的关节,由于各种暴力所致的急性膝关节损伤时,除骨折外,常伴有关节囊、半月板、韧带、关节软骨等复合损伤。但因为伤后关节内积血、肿胀、疼痛等因素,给检查和诊断带来不利的影响。体检及术前X线检查很难发现骨折以外的损伤以及程度, 影响了病情的诊断。并因此而延误治疗, 带来不利的后果。随着关节镜技术的发展,在膝关节损伤的早期, 利用关节镜技术凭借其直视的特点可以做到明确诊断。了解损伤的部位和程度, 指导治疗方案的选择, 减少手术的盲目性, 降低治疗的风险。平顶山煤业集团一矿职工医院对36例急性膝关节损伤患者进行了早期关节镜检查及相应的治疗,取得了满意的治疗效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者男28例,女8例;年龄16～45岁,平均26岁;右膝15例,左膝21例。患者均有膝部外伤史,其中摔伤22例,车祸伤8例,扭伤6例。所有患者均有关节肿胀畸形、关节周围压痛明显和关节活动受限、浮髌征呈阳性等体征。从膝关节损伤至行关节镜检查平局时间为2.0d。患者体格检查:浮髌试验阳性32例,前抽屉试验阳性18例,后抽屉试验阳性4例,侧方应力试验阳性10例,麦氏征阳性14例,研磨挤压试验阳性15例。其中X线提示关节骨质正常者12例,胫骨平台骨折6例,胫骨髁间棘骨折4例; MRI提示前交叉韧带损伤25例,后交叉韧带损伤2例,外侧半月板损伤4例, 内侧半月板损伤2例。由于膝关节外伤后关节迅速肿胀, 局部疼痛明显, 影响了体检的准确性。而MRI及X线检查均有一定的局限, 因此术前的体检及辅助检查均有假阳性及假阴性比例。根据术前及术后的诊断比较看来, 关节镜检查能够做出客观、准确的诊断, 并给与相应的处理。

1.2 关节镜检查和治疗方法

1.2.1 一般处理 手术一般采用椎管内麻醉, 儿童可用全麻。患肢上止血带。仰卧位, 患肢自然垂于床边。取髌下前外侧、髌下前内侧标准关节镜入路, 术中根据具体病情可采取相应的辅助入路。置镜后首先放出关节内积血,用生理盐水反复灌注冲洗至视野清晰。之后根据个人习惯顺序检查关节腔, 以免遗漏病情。本人以髌上囊、髌股关节、髁间窝、内侧间隙、外侧间隙、内外侧隐窝的顺序检查。术中注意观察关节软骨, 探查交叉韧带及内外侧半月板。清除损伤的滑膜和游离体。

1.2.2 关节软骨损伤的治疗 关节软骨的损伤常见, 而术前检查则易漏诊。负重区大块软骨片尽量选择原位复位及内固定。非负重区碎骨片取出, 修整损伤面即可获得满意效果。

1.2.3 交叉韧带损伤的治疗 前交叉韧带损伤是膝关节损伤中较常见且严重的损伤。首先探查韧带的损伤程度, 决定治疗方式。一般认为韧带断裂少于40%可以保守治疗。如韧带断裂程度超过50%则需手术治疗, 一般行微孔钢板韧带重建术。后交叉韧带损伤较难诊断, 手术难度较大。单纯损伤少见, 多与前交叉韧带损伤同时存在。诊断明确后利用半腱肌、股薄肌行后交叉韧带重建术。

1.2.4 半月板损伤的治疗 半月板的损伤常见, 因为生理功能的重要性, 需要尽可能的保留健全的半月板。术中应根据半月板损伤的部位和程度选择相应的处理方式。半月板滑膜边缘的损伤缝合效果好, 为首选。其他部位的损伤如无法缝合, 则部分切除。

总之, 膝关节的单部位损伤少, 多为复合性损伤。这就需要术中认真全面的检查。避免遗漏病情。同时根据病情决定手术的步骤, 根据复杂和困难的情况考虑二次手术治疗。

1.2 结果

本院共36例急性膝关节损伤患者行关节镜下手术治疗。术后随访, 根据术后膝关节疼痛程度、关节是否稳定、关节的活动度及对日常生活的影响等方面综合评价。结果：优30例,良6例,取得了较好的治疗效果。

3 讨论

3.1 膝关节急性损伤的关节镜检查指征 膝关节急性损伤的患者,如果术前的诊断不明确, 查体膝关节有大量的积血,怀疑关节内主要结构损伤,或者己明确诊断的某些损伤,且可以在关节镜下手术治疗。如果没有局部皮肤感染及关节强直等禁忌症的情况下, 都可以行关节镜检查和治疗。

3.2 总结

膝关节是一个完整的关节, 由于关节腔较大, 周围软组织少, 解剖标志清楚, 因此, 关节镜的使用始于膝关节。应用关节镜可以解决膝关节大多数损伤和疾病［1］。在膝关节的急性损伤中, 由于膝关节解剖结构复杂,易引起韧带、半月板及关节软骨的复合、多重损伤。膝关节外伤后关节迅速肿胀, 局部疼痛明显, 影响了体检的准确性。而MRI及X线检查均有一定的局限, MRI查尽管对于软组织的显像具有优势,然而由于扫描层面和角度等问题,也会遗漏关节内的一些损伤［2］。而关节镜检查可以清晰, 客观的观察到关节腔内的各种结构, 有利于病情的早期, 准确诊断。并根据病情做出相应的处理,减少手术的盲目性。且能针对不同损伤制定相应康复措施,对膝关节损伤后的功能康复具有重要的指导作用［3］。对于客观, 正确的评估损伤程度,特别是对于软骨骨折和由于体检和辅助检查假阴性体征的韧带损伤等容易漏诊的情况, 关节镜的检查起着决定性的作用。另外镜下手术符合微创手术的治疗原则,具有创伤小、并发症少、术后功能恢复快、总体疗效好等优点［4］。

［1］ 敖英方.膝关节手术学.一版.北京：北京大学出版社, 2004:10.

［2］ 叶虹, 郑杰, 杨永宏.急性膝关节损伤的关节镜检查和治疗.中华急诊医学杂志, 2004,9(18):51.

［2］ 李苏皖,何少锋,张健,等.关节镜检查和镜下治疗膝关节急性损伤47例.临床骨科杂志, 2000, 3: 110-111.

［4］ 郭舒亚, 贾堂宏, 杜伍岭,等.急性膝关节损伤早期关节镜检查的临床意义.山东医药 , 2002,8(15) ：38-39.

467011 平顶山煤业集团一矿职工医院