农朝雷

（广西中医药大学附属瑞康医院，南宁530011）

冠心病属于胸痹心痛的范畴，胸痹为本虚标实之证，心、肝、脾、肺、肾虚损是病之本，气滞、血淤、痰浊、阴寒是病之标。而痰浊血淤贯穿于冠心病的始终，痰、瘀共同为病是临床常见病理因素，从痰瘀同治，可明显提高临床疗效。

1 痰与瘀的产生及关系

痰，是人身常见的病理产物或致病因素之一，痰的形成，可由外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等多种因素引起脾肺肾功能失常，气化障碍，影响到津液的正常输布和排泄，津液停聚而成。痰之既成，可随气升降，外而筋骨皮肉，内而脏腑，无处不到，变病种种。临床体会，有形之痰易识，无形之痰难辨［1］。

瘀是体内血液运行不畅，停滞所形成的病理产物，是重要的继发病因之一。各种致病因素如气滞不畅、气虚运行无力、寒邪凝泣，热伤血络或煎熬血液均可导致瘀血产生，更有痰湿、痰浊内蕴而致瘀，是知瘀非病之本，而惟病之标。血瘀既成，又可作为致病因素，影响人体气机，变生百病。

痰和瘀虽然不同，但都是人体精血运化失常的病理产物。唐容川 《血证论》曰： “血积既久，亦能化为痰水。”朱丹溪云：“痰随瘀血，遂成窠囊。”实践证明，痰瘀则血难行，血凝则痰难化。瘀血内阻，久必生痰，痰致之血瘀，痰瘀参杂，互为因果，不能截然分开［2］。

2 痰瘀互结在冠心病发病中的病因机理

冠心病心绞痛其基本病机在于心脉痹阻不通。《内经》曰：“心痹者，脉不通，痛则不通，通则不痛。”本病常因饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，内生痰浊，痰浊阻滞，滞血成瘀，痰瘀互结，壅阻心脉，发为本病；或因情志失调，气机失和，化瘀生痰，痹阻心脉；痰瘀日久，致痰瘀互结，发为本病；或因外邪入侵，尤以风寒之邪为甚，寒主收引，既可抑遏心阳，所谓 “暴寒折阳”，又可使心之脉络血行淤滞而成胸痹心痛，发为本病。或因年老体衰，脏腑功能虚损，正气亏虚，气虚血瘀，痹阻胸中，胸阳不振，痰浊内生，痰瘀共同为病，痹阻心脉而发病［3］，表现为胸部疼痛剧烈，心悸气短、胸闷、头晕乏力、脘腹痞满、咳吐粘痰、纳呆恶心、舌质紫暗或有瘀斑、苔厚腻或浊、脉弦滑等症。由可见痰瘀为患既是脏腑功能失调的病理产物，又是致病因素，痰瘀为病贯穿于冠心病的整个发展过程。

3 痰瘀同治在冠心病治疗中的运用

痰瘀均为病理产物，同时又是致病因素，并且痰可致瘀，瘀亦可致痰。痰瘀均为津液所化，阴性凝滞，互相影响，胶结难化，故痰瘀必须同治，即治痰必治瘀，瘀去则痰易化，治瘀必治痰，痰化则瘀易除，痰瘀同治则二者均易清除，有利于疾病的康复。

目前冠心病的中医诊治方法，各方不同或注重于血瘀为害，或偏重于痰浊，采用活血化瘀或化痰方法者多见。冠心病痰阻和血瘀并存，冠心病的治疗应将痰瘀同治之法贯穿治疗过程的始终。现将临床常见各型简述如下：

气虚血瘀型 症见：心前区刺痛，痛有定处，胸闷如窒，入夜更甚，时或心悸不宁，气短乏力，舌质紫暗或有瘀点、舌苔白腻，脉弦滑或结代。治宜益气活血，化痰通络。方用补阳还五汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。

心阴亏虚型 症见：胸闷隐痛间作，心悸怔忡，头晕，耳鸣，心烦少寐，口干舌燥，舌红或紫暗有瘀斑，苔少或稍腻，脉细滑。治宜养阴通脉，活血化痰。方用天王补心丹加减。

气阴两虚型 症见：胸痛隐隐，心悸气短，口干乏力，纳呆食少，五心烦热。舌质红苔白腻，脉细数或结代。治宜养阴益气，活血化痰。方用生脉散合丹参饮加减。

心阳亏虚型 症见：胸部闷痛，或心痛如绞，甚者痛引肩背，疼痛时缓时急，形寒肢冷，面色苍白，唇甲淡白或青紫伴有咳唾痰涎，心悸，汗出，气短，舌质胖嫩，苔白滑，脉弦迟或结代。治宜通阳宣痹，化痰祛瘀。方用栝蒌薤白桂枝汤加减。

寒凝血瘀型 症见：卒然心痛气短，或心痛彻背，背痛彻心，常因天气骤寒引发，伴避寒喜暖，胸闷胸痛遇寒加剧，或有腹胀、便溏、手足不温，脉弦紧，苔薄白。治宜辛热通阳，活血化痰。方用乌头赤石脂丸合栝蒌薤白桂枝汤加减。

痰热瘀血型 症见：胸痛，痛引肩背，胸闷恶心，心烦，精神倦怠，腹胀纳差，头晕目重，口干口苦，尿黄便结，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑数。治宜清热化痰，活血通络。方用黄连温胆汤合丹参饮加减。

其他还应注意按病情的标本虚实缓急而灵活加减。同时经治疗后疼痛缓解之初，还应考虑患者脏腑气血虚损情况，适当加用调补之品，以巩固疗效。经治疗后疼痛已较久未发，虚损之证明显时，则宜以补益扶正为主，或滋阴益肾，或益气养阴，或温补阳气，配合祛瘀化痰，以防心痛再发［4］。

4 典型病例

患者李某，女性，65岁，汉族。于2009年11月29日就诊。2个月前因 “急性冠脉综合征”在某院住院抢救。服用 “麝香救心丹”、“氯比格雷等药”，心前区压榨样疼痛伴胸闷等症状无明显缓解。气短，恶心纳呆，近1周症状加重，入夜尤甚，时有心悸，睡眠欠佳，舌黯红，舌体胖大，苔白腻，脉沉涩。心电图示：V1～V4ST段下移0.1mv，T波V1～V4呈冠状 ，T倒置，V5、V6低平。急则治标，先予宽胸以开痰结，通络而行瘀滞，拟用瓜蒌薤白白酒汤加味。药用全瓜蒌（切）12g，薤白头12g，苏梗12g，郁金12g，丹参15g，杏仁9g，木香3g，香附12g，桃仁9g，红花6g，浙贝母9g，石菖蒲9g，6剂。1剂／d，水煎早晚饭后服。服用6剂后胸痛偶有发作，余症缓解，但时感心中闷热，腻苔微黄，舌仍黯红。上方去木香、薤白、石菖蒲，加竹茹、郁金、炒山栀子、黄连、半夏。清热化痰，活血通络，调服约1个月，诸症消失，复查心电图正常。半年后随访，胸痛未见发作。

［1］张存钧，王松坡.张镜人痰瘀同治临床经验［J］.山东中医杂志，2008，27（6）：418－419.

［2］李艳娟.从痰瘀分型治疗冠心病浅识［J］.实用中医内科杂志，2008，22（4）：28－29.

［3］王雍蓉.祛瘀化痰法辨治冠心病探讨［J］.上海中医药杂志，2011，45（10）：37－38.

［4］冉亚军.痰瘀同治在冠心病心绞痛治疗中的运用［J］.甘肃中医，2007，20（4）：14－15.