透析相关性低血压的原因及个性化护理

庄小花1吴桂杰1于 潮2*

（1 吉林大学白求恩第二医院，吉林 长春 130041；2 吉大二院民康医院，吉林 长春 130041）

目的 探讨透析透析相关性低血压的的原因及个性化护理。方法 对 2010 年 1 月至 2012 年 3 月在某三甲医院血液透析室治疗的长期维持性血液透析患者 367 例中发生低血压的患者进行诊治护理。结果 经护理患者对透析耐受性好。结论 加强和重视患者透析相关性低血压的发生，并针对性地实施个性化的护理，对提高血液透析患者的存活率和生活质量至关重要。

血液透析；透析相关性低血压；个性化护理

血液透析（HD）是维持慢性肾功能衰竭患者生命的主要治疗方法，而透析相关性低血压（Dialysis-related hypotension，DRH）是血液透析过程中最常见的急性并发症之一，其发生率为25%～50%[1]。低血压使透析治疗不能顺利进行，影响患者的透析效果，与其病死率升高直接相关。良好的血压控制、优质的个性化护理对于提高患者的透析效果，延长患者的存活时间并改善其生活质量尤为重要。现将我院2010年1月至2012年3月发生透析相关性低血压患者的诊治报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月至2012年3月在某三甲医院肾病内科血液透析室治疗的长期维持性血液透析患者367例，年龄27～78岁，平均年龄（53.25± 10.20）岁，总透析96200例次，发生低血压4160例次。

1.2 方法

患者均使用德国费森尤斯（Fresenius）公司生产的容量控制型透析机，碳酸氢盐透析液透析，透析液品质为细菌含量100个菌落/mL以下，内毒素含量0.25U/mL以下。透析频度2～3次/周，4h/次，透析液的流量500～800mL/min，血流量200～300mL/min，患者血液均采用肝素化法抗凝。

1.3 透析相关性低血压诊断标准

血液透析中的低血压分为发作性低血压（Episode Hypotension，EH）和慢性持续性低血压（Sustained Hypotension，SH）[2]。EH指患者的基础血压正常或偏高，但在透析过程中平均动脉压较透析前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下。SH是指患者的血压持续性处于较低水平，收缩压在100mmHg以下。本文主要分析发作性低血压。

1.4 透析相关性低血压的临床表现

透析相关性低血压的临床表现为：血液透析过程中平均动脉压较原来的基础值降低30%或收缩压＜90mmHg，伴有低血压的症状：如打哈欠、视力模糊、出汗、头晕、心慌、恶心、呕吐、胸闷、呼吸急促、面色苍白等，严重者可发生烦躁不安、抽搐、大小便失禁、呼吸困难、一过性昏厥等。但也有些患者症状不典型或无症状，特别是年老或低反应的患者，若不及时发现，可导致心脏停跳。

2 低血压发生的原因

2.1 患者本身因素

①高龄：年龄＞60岁的维持性血液透析患者低血压的发生率明显高于平均水平及年龄＜60岁的维持性透析患者，而且，随着年龄的增长，低血压的发生率明显增加[3]。因为，老年血液透析患者对血浆渗透压下降的应变能力差[4]，更易发生慢性持续性透析低血压。②透析中进食：进餐后可使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，胃肠道血管扩张，血液被分布到消化系统[5]，导致有效循环血量减少，诱发或加重血液透析中低血的发生。③基础疾病：基础病决定患者的全身状况和机对内环境改变的耐受性。如器质性心脏病、糖尿病、严重贫血、肝硬化、血管炎、风湿病等均易导致低血压的发生。④药物影响：对半衰期长的降压药，或有活性代谢物累积，或不能透析出去的，过量或长期使用可引起透析过程中低血压[6]。⑤低蛋白血症、贫血等营养不良：低蛋白血症、贫血等营养不良时对血透耐受性差，易发生低血压。

2.2 与透析相关因素

①超滤脱水过多、过快：透析时超滤速度过快、脱水量过大，导致透析患者有效血容量不足[7]，致使射血分数下降，每搏输出量降低，导致低血压。②透析液钠离子浓度过低：透析中使用低钠的透析液，造成血钠浓度和血浆渗透压的降低，使液体由细胞外向细胞内转移，导致有效血容量减少。③透析液钙离子浓度过低：低钙可以引起心肌收缩力减弱、心输出量减少，甚至心力衰竭。④透析膜的生物相容性差：在透析过程中，尤其是透析开始阶段使用透析器的透析膜生物相容性差或者首次使用透析器，血液与透析膜相接触时激活补体从而诱发低血压的发生。⑤透析液温度：当透析液温度达37～38℃时，可引起血液温度升高，使皮肤、肌肉、血管反射性扩张[8]，有效循环血量减少，导致血压降低。⑥干体质量计算不准确：干体质量定的低，没有考虑到可能“长肉”。如果计算脱水量时仍按原来的干体质量作标准体质量，可致血容量不足引起低血压。⑦透析不充分：透析间歇期（不透析的那段时间）延长，导致体质量增长过多（水钠潴留），增加了血液透析时低血压发生的机会。

3 治 疗

在透析治疗过程中一旦发现低血压需立即抢救：①降低每分钟血流量；②停止超滤；③体位（头低仰卧位）；④吸氧；⑤补充血流量：在管路静脉端快速推注50%的葡萄糖40～100mL或动脉端快速补充0.9%生理盐水100～200mL。大约10min左右，患者自觉症状会好转，血压回升。如患者的血压不回升，应考虑提前结束透析或使用升压药[9]。

4 个性化护理

目前透析相关性低血压的防治多针对患者的对症治疗上，我科针对患者的个体差异采取了个性化护理，即在防治方面除对患者密切监测血压、严密观其状态外，针对不同患者采取不同措施，具体如下：4.1 积极治疗原发病，如治疗心脏病、控制血糖、纠正贫血等。

4.2 选择适合不同个体的透析器：①通量的选择：高通量和低通量。②膜材质的选择：聚砜膜、血仿膜、合成膜等。③膜面积的选择：1.3m2、1.35m2、1.5m2、1.9m2等。

4.3 合适的透析次数和适合的超滤量

4.4 调温透析

温度由37℃逐渐调至35.5℃甚至35℃。

4.5 低温透析

温度从透析开始即调至36℃或更低（如35.5℃或35℃）。

4.6 高钠-低钠透析

透析开始调高钠浓度（150～145mmol/L），在结束透析前的半小时，再调低钠浓度（136～132mmol/L），既保证患者透析顺利进行又可防止透析间期口渴等不良反应。

4.7 可调钠透析

设定可调钠曲线程序，即采用1～6曲线。可调钠透析在透析早期促进组织间血液直接进入血管内，有利于血容量再充盈，血压稳定，有利于超滤脱水，保证充分透析，改善心脏功能[10]，而结束时钠浓度逐渐自动调低，可防止患者血钠升高引起的水钠储留以及口渴。

4.8 序贯透析

指在行透析治疗的前半小时给予单纯超滤而不透析即只脱水不脱毒，目的是快速除去血液中多余的水份，使血浆渗透压得以维持，同时组织间隙中的水分可以向血浆中移动，使血浆充盈而血压得以维持；接下来的透析过程中，患者的超滤率处于较低水平，患者的血压会相对稳定。

4.9 合理使用降压药

透析前应减量或停用1次降压药。

4.10 改善营养不良:经常对患者及家属进行营养知识宣教，帮助指导患者合理膳食，保证足够的营养物质摄入，尤其是优质蛋白的摄入(如牛奶、鱼等)；纠正贫血。注意补充维生素B族、铁、锌、叶酸等。

4.11 饮食指导

指导患者正确用餐，避免透析过程中过量进餐，如果进食太多，会增加内脏血液，减少回心血量，诱发低血压的发生。

4.12 健康教育

心理疏导、低血压防治的相关知识；体质量的控制与调整，衣物的增减、合理的运动等。

5 结 果

对于进行长期血液透析治疗的患者针对性地寻找低血压的原因及个性化护理，患者对透析耐受，能顺利完成治疗。

6 结 论

透析相关性低血压是血液透析患者常见的并发症之一，与患者死亡直接相关，如不及时进行预防和处理将危及患者的生命。重视和加强透析患者低血压的防治，对提高维持性血液透析患者的存活率和生活质量，具有重要的意义。越来越多的临床经验告诉我们，对于血液透析的患者除要严格控制体质量、纠正贫血、加强营养、改善心功能以外，重要的是要掌握每例患者的具体情况，做到个体化护理。

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：1671-8194（2013）09-0328-02

*通讯作者:E-mail: zhuangxiaohua0626@163.com