王 雁 孙 波 龚晓菊

（空军航空医学研究所附属医院内4科，北京 100089）

低血糖反应导致血清肌酸磷酸激酶升高的临床观察

王 雁 孙 波 龚晓菊

（空军航空医学研究所附属医院内4科，北京 100089）

低血糖反应；血清肌酸磷酸激酶

低血糖反应是糖尿病患者常见的急性并发症，我们发现低血糖反应可导致患者血清肌酸磷酸激酶升高，现将临床观察报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

搜集我院自2008年1月至2012年5月收治的糖尿病出现低血糖反应患者共60例。其中24例出现血清肌酸磷酸激酶升高，占40%。年龄41～85岁，其中男性16例，女性8例，应用胰岛素14例，应用口服降糖药10例。排除临床常见的可导致血清肌酸磷酸激酶升高的急性心肌梗死、急性脑血管意外、甲状腺机能减退症、多发性肌炎等其他疾病。

1.2 临床表现

24例均有意识丧失，持续10分钟至2小时。4例躁动，不自主喊叫，8例伴有肢体抽搐，强直，1例清醒后述双小腿肌肉疼痛，下蹲后起立困难。给予10%葡萄糖静点或50%葡萄糖静推后意识恢复。

1.3 辅助检查

入院后应用强生稳步血糖仪检测血糖，美国贝克曼AU2700生化仪检测肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（C KMB）、血清天冬氨酸转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LD H）和羟丁酸脱氢酶（ HBD H），同时检测血常规、肝肾功能、电解质、肌钙蛋白、甲状腺功能，并进行全导联心电图动态观察及头颅CT的检查。

2 结 果

2.1 血糖0.78～2.5mmol/L，CK 197～1952u/L正常值（0～170u/L），8例＞1000u/L，6例伴CK-MB轻度升高，31～55u/L正常值（0～24u/L），一周左右恢复正常。8例患者不同程度伴有LDH、HBDH、AST值的升高，均为轻中度升高，且随CK值的下降恢复正常。CK值均在入院后6～20h测定，一例入院后急查CK正常，6h后复查升高。

2.2 其中8例伴有肢体抽搐，强直者CK值均＞1000u/L，男性4例，女性4例。1例清醒后述双小腿肌肉疼痛，下蹲后起立困难者CK达1952u/L，一周左右随肌酶值下降，患者肌痛及乏力等症状明显改善及消失。

2.3 4例患者肾功能轻度异常。甲功、电解质、血常规、肌钙蛋白正常、全导联心电图无动态变化，头颅CT未提示急性脑血管病变。

3 讨 论

CK-MB，CK-BB，CK-MM是CK的3种同工酶。心肌中主要含CK-MB（占7%～30%），骨骼肌、小肠、舌、膈肌，子宫，前列腺等也有少量分布。CK-BB主要分布在脑肾组织中，脑中几乎全部是CK-BB。骨骼肌中主要分布CK-MM，CK-MB很少约占1%～3%。以上各组织受损导致各同工酶升高均可显示CK升高[1]。大多数实验室仅监测CK3种同工酶中的CK-MB。当CK-MB与CK升高不同步时应考虑损伤主要来自于神经系统或骨骼肌。正常状态下，完整的细胞膜使CK极少渗出，当发生低血糖时，细胞因供能缺乏出现代谢障碍，同时因交感神经兴奋导致血中儿茶酚胺升高，血管收缩，局部组织缺血缺氧，CK由通透性增加的细胞膜渗透至血液中。这种损伤可以发生在全身各组织细胞，但最易影响脑部及交感神经。因为神经细胞既不能储备糖原，也无法利用血中的游离脂肪酸供能，几乎完全依靠血糖提供所需要的能量。所以低血糖时，首先表现为心慌出汗等交感神经兴奋的症状，继而出现意识朦胧，精神失常，肢体抽搐，大小便失禁等中枢受累的表现，严重时昏迷死亡。反复发作低血糖，可导致智力下降[2]。低血糖患者一方面不可避免地存在脑组织损伤导致CK-BB升高，一方面当伴随躁动，肢体抽搐，强直等症状时会导致骨骼肌细胞受损引起CK-MM升高。心肌细胞也会受到同样的损伤，但这种损伤是局灶性的，CK-BB轻度升高，并不出现肌钙蛋白升高及心电图的特征改变[3]。本组患者中4例CK-MB升高2倍左右。8例伴有肢体抽搐，强直者CK值均＞1000u/L，考虑患者CK升高除心肌细胞损伤导致CK-MB轻度升高外，主要为脑组织及骨骼肌受损导致CKBB，CK-MM升高所致。未发现CK值与患者的血糖水平及低血糖持续时间独立相关。一例CK值1952u/L者血糖为2.1mmol/L，一例血糖0.9mmol/L者CK并未升高。低血糖持续10min者CK升高，而持续2h者CK正常，考虑CK升高可能与低血糖导致患者的症状，损伤程度，持续时间等多因素相关。有研究应用胰岛素诱发大鼠出现低血糖，6h后测血清CK，结果所有低血糖组其血清CK的活性较对照组明显增高。在应用胰岛素10U/kg导致低血糖持续30min及60min组CK活性的升高持续24h，且60min组血清ALT、AST、LDH 升高，主要存在于心肌和骨骼肌中的CK2Band 4可见显著升高。肌肉损伤的机制考虑是低血糖时的代谢紊乱。因为低血糖导致能量代谢的原料供应减少，抑制了糖原合成和脂肪分解，同时低血糖时消耗了细胞内ATP，造成氧化还原反应的改变而引起肌细胞膜的损伤，提示低血糖所致血清酶活性的升高是由于肌肉损伤的结果而非肝脏的损伤，低血糖持续的时间和胰岛素剂量可以影响脏器损伤的程度[4]。低血糖时导致CK升高的相关因素尚待进一步研究证实，但此现象可以反映出低血糖对全身多种组织细胞的损害。也在一定程度上说明了ACCORD研究所显示的在合并心脑血管疾病的高危患者中进行强化血糖控制导致死亡风险增加与低血糖明显增加是相关的。从而提示临床医师在控制血糖时应遵从个体化治疗方案，尤其对合并心脑血管疾病的高危患者应充分考虑其对低血糖的承受能力，适当放宽控制标准，减少和预防低血糖的发生。同时要重视低血糖的及时诊断和迅速处理，减少其对组织细胞的损害。

[1]濮蓉晖,汪江燕,鄢丽.血清肌酸激酶异常的临床病因分析[J].海南医学,2008,19 (S2):35-36.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社,2007:1066.

[3]吴冀川,李蓬秋,张学军,等.2型糖尿病低血糖昏迷伴心肌酶升高28例[J].临床荟萃,2008,23(3):189-190.

[4]江钟立,周士枋,上月正博,等.低血糖对肌肉损伤影响的实验研究[J].中国康复医学杂志,2001,16(4):205-208.

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