秦秀娟

（辽宁省新民市人民医院，辽宁 新民 110300）

子宫切口瘢痕部妊娠6例临床分析

秦秀娟

（辽宁省新民市人民医院，辽宁 新民 110300）

目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠的临床表现，诊断，治疗及预后。方法 对 6 例剖宫产术后子宫切口瘢痕部妊娠患者临床资料进行回顾性分析。结果 患者发病距前次剖宫产时间 5 个月 ～5 年。孕龄：早孕 6 例。治疗方法：甲氨蝶呤化疗 2 例，子宫动脉栓塞术（UAE）1 例，开腹病灶清除术 1 例，子宫次全切除术 2 例。结论 随着剖宫产率的升高，子宫瘢痕部妊娠的发病率明显上升，是剖宫产术后严重的并发症。超声，血 β-HCG，宫腔镜和 MIR 的诊断和鉴别诊断有很高的价值。早期明确诊断，及时药物治疗，适时清宫，可选择子宫动脉栓塞，辅以合适的手术治疗措施。

子宫切口；瘢痕部妊娠；早期诊断；治疗方案

剖宫产瘢痕部妊娠（CSP）是指妊娠产物着床于以往子宫切口瘢痕部位并在此生长发育。目前随着剖宫产率的上升，CPS发生率也随之明显上升，一旦瘢痕部位有受精卵种植，滋养细胞继而侵入子宫肌层，甚至穿透子宫肌壁，随着妊娠进展可能导致子宫瘢痕破裂及大出血。CSP是剖宫产术后严重并发症之一，如不能及早做出诊断并给予正确处理可能导致子宫破裂，出血，休克，甚至休克不可逆[1，2]。我收集了过去1年中我院收治的6例CSP患者的临床资料。探讨分析剖宫产术后CSP的早期诊断及治疗方法。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组6例CSP患者年龄25～45岁，其中4例为1次剖宫产术后患者，2例为2次剖宫产术后，且均为子宫下段剖宫产术，本次手术距既往手术6个月～5年不等。

1.2 临床表现

症状：6例患者中有2例因停经后出现不规则阴道流血来诊发现，3例在术前经阴道超声诊断，1例刮宫术中大出血。停经后出现不规则阴道流血，以及人工流产术及钳刮术中大出血均可提示孕卵植入或穿透子宫肌层，并可在超声辅助下诊断剖宫产瘢痕部妊娠。也有些患者无任何症状，早期即终止妊娠，避免了不良后果的发生。如果早期不能发现，任由胎盘绒毛侵蚀子宫肌层瘢痕组织，可随妊娠继续发展造成子宫完全或不全破裂，引起腹腔内出血而出现腹痛，有些甚至合并失血性休克。

体征：妇科双合诊检查，子宫颈大小形态均正常，子宫体早期形态正常，随着孕龄的增加，子宫逐渐增大并呈凸形，肌壁间的妊娠可在子宫上触及压痛性包块，双侧附件区无明显异常。

1.3 辅助检查

妊娠试验：6例病例尿HCG均呈阳性，血β-HCG测定亦均为阳性。6例病例中血β-HCG均＞1550mIu/mL，最高为7700mIu/mL。妊娠产物位于子宫前壁瘢痕部位近子宫峡部。

超声：妊娠产物位于子宫前壁瘢痕部位近子宫峡部，见增强回声。彩色多普勒显示切口处局限性血流丰富区。子宫瘢痕部缺少正常肌层，浆膜层下即见混合性包块。亦有穿透膀胱肌层，侵蚀膀胱者

MRI：如果超声检查不能确诊可经MRI检查如见包块位于子宫前壁下段肌层内，增大并向膀胱突出，即诊断为瘢痕妊娠。

2 治 疗

根据病史，症状体征并结合妊娠试验，超声，MRI检查及其它辅助检查，明确诊断后，采用以下方法治疗。①药物治疗2例，我院采用药物主要为甲氨蝶呤（MTX），甲氨蝶呤50mg单次肌注配合米非司酮50mg口服（日二次），连续3d。1周后复查血β-HCG，对于下降50%的患者在超声直视下行刮宫术。对于血β-HCG仍然高值者，可继续给予甲氨蝶呤50mg，肌注1～2次。后仍以超声直视下刮宫治疗，均成功治愈。因宫腔内并无妊娠产物，组织植入子宫下段切口瘢痕内，盲目钳刮有可能引起瘢痕破裂导致严重出血等风险。清宫术要谨慎进行，避免不必要的开腹手术并保留子宫。②子宫动脉栓塞术（UAE）治疗1例，此例为刮宫术中发生阴道大出血，经超声确诊为瘢痕部妊娠立即行UAE治疗。③开腹手术3例，1例为清宫术失败，发生失血性休克，开腹行病灶清除子宫修补术。2例为术中发现妊娠产物植入瘢痕部位肌层较深，切除病灶子宫已无法修补，最终征求患者同意行次全子宫切除术。两例离体子宫经病理检查均可见妊娠组织浸润肌层。

3 讨 论

子宫下段横切口剖宫产术，由于术中出血少、损伤小、操作简单，到目前为止，它仍然是最为常用的剖宫产术式，随着外科无菌技术和缝合技术的发展。产妇的病死率大大降低，剖宫产也变得越来越安全了。越来越普遍，正是由于剖宫产率的上升。子宫切口瘢痕部妊娠发生率也呈现逐年上升趋势。有文献报道认为：剖宫产对子宫壁及子宫内膜的破坏，修复不全，血供减少，使其连续性中断，形成与宫腔相通的窦道或细小裂隙，再次妊娠时受精卵通过窦道侵入瘢痕处肌层内种植于该窦道中，随着胚胎的发育，子宫肌层受到侵害，不及时诊断将会引起严重的后果。其危险性极大，冒然吸宫常造成大量出血。因此早期诊断是成功治疗子宫切口瘢痕部妊娠的关键。一旦明确诊断应立即终止妊娠。治疗主要包括药物治疗和手术治疗。药物治疗目前常用MTX和米非司酮等，二者联合应用明显缩短病程。手术治疗包括刮宫术，子宫瘢痕孕卵植入部位切除修补术和子宫切除术。子宫修补术是治疗希望保留生育功能患者首选的治疗方案。切除子宫瘢痕孕卵植入部位不仅避免了妊娠产物残留，而且清除了瘢痕部位的微小腔隙，减少此病再次复发。子宫切除术常用在发生子宫完全或不完全破裂和难以控制的大出血时，为挽救患者生命而采取的紧急措施。除以上治疗方法目前还采用子宫动脉给药并行子宫动脉栓塞术，此治疗方法优点为时间短，效果可靠，一旦发生大出血更是唯一可以替代子宫切除的止血方法。患者更易接受。作为产科医师要提高对本病的认识，准确做出早期诊断，及时采取合理的治疗方案，提高临床疗效，减少患者的痛苦及经济负担。预防CSP的关键是降低剖宫产率，提高剖宫产子宫切口缝合技巧及做好产后避孕指导。

[1]高业 武,王萍.子宫下段 瘢 痕 处 妊 娠 误诊 致 大出血2例报 道[J].现代妇产科进展,2008,17(9):718.

[2]杨小芸,刘兴会.剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8):584-586.

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