王战营，刘小渊，张 莳，郭宏岗

恶性胸腔积液是晚期癌症的常见临床表现，46%~64%的胸腔积液患者为恶性肿瘤所致[1]；恶性胸腔积液预后差，据统计其病死率3个月内占65%，6个月内82%~84%，平均生存期（3.1±0.5）个月[2]。大量胸腔积液可以引起呼吸循环功能障碍，严重损害患者的生活和生存质量，积极处理恶性胸腔积液就成为改善晚期恶性肿瘤患者的生存期，提高其生活质量的重要手段。目前临床上治疗恶性胸腔积液的方法主要有：利尿剂、胸腔穿刺排液、胸腔内化疗药物灌注及免疫治疗等，但疗效均不尽人意。此外热疗已成为肿瘤手术、放射治疗、化疗、免疫治疗后的一种新的方法[3，4]。2009-05~2011-12笔者所在科收治恶性胸腔积液患者60例，将其分为治疗组和对照组，治疗组采取胸腔灌注化疗联合深部热疗的方法进行治疗；对照组行单纯胸腔灌注化疗。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组60例。治疗组30例，男18例，女12例；年龄 31~71岁，平均48岁；其中肺癌 19例，乳腺癌 6例，食管癌 3例，结肠癌2例。对照组30例，男21例，女9例；年龄27~74岁，平均49岁；其中肺癌18例，乳腺癌6例，食管癌5例，卵巢癌1例。60例患者均经病理或细胞学确诊，B超或CT明确胸腔积液，胸水细胞学检查发现癌细胞，曾接受过放化疗；治疗前查血常规、肝肾功能及ECG正常；Kamofsky评分≥60分预计生存期＞3个月；近1~2个月内未行静脉化疗或放射治疗，治疗前均经B超或CT彩超证实有中到大量胸腔积液；所有患者治疗前均有不同程度的咳嗽、胸闷、气短、胸痛等症状。

1.2 治疗方法 所有患者均在B超定位下行胸腔内置入中心静脉导管约8~12 cm，透明敷贴固定，接负压引流袋，引流量不超过1000ml/d，不引流时加闭导管，待胸腔积液基本引流完毕后（B超或胸部X线正位片证实）予以生理盐水100ml+顺铂80mg胸腔内灌注，灌注结束后嘱咐患者左右、上下翻身，使药液充分与胸膜接触1次/周，2次为1疗程。治疗组在灌注化疗后0.5~1.0 h采用W2102型高频治疗机（大连奥瑞科技有限公司生产）行胸腔热疗（42.0~44.0℃）60min，隔2日1次，2次/周，阳极电压 2300 V，帘栅极电压300~400 V，10次为1疗程。所有患者胸腔灌注前30min予以盐酸托烷司琼注射液5mg静脉注射，预防恶心、呕吐，同时给予补液、水化利尿。治疗期间每周用B超探查胸水，抽血查血常规、电解质、肝肾功能，4周后评价疗效。

1.3 疗效评价 治疗后4周对两组胸水量、Kamofsky评分及治疗不良反应进行观察。胸水疗效参照Ostrwski MJ指定的恶性胸腔积液的疗效判定[5]。完全缓解（CR）：胸水消失至少维持4周以上；部分缓解（PR）：胸水消失4周或出现，但较治疗前减少50%以上；进展（NC+PD）：4周后胸水较治疗前无变化或增加。总有效为CR+PR。

1.4 生活质量评价 按Kamofsky评分标准在治疗前后4周评定。好转：Kamofsky评分无明显变化；恶化：Kamofsky评分减少≥10分。

1.5 不良反应 观察有无心悸、胸痛、消化道反应、血常规、肝肾功能等，治疗组还包括局部有无烫伤、脂肪硬结等。

1.6 统计学方法 采用SPSS10.0软件统计，有效率、不良反应发生率的比较用χ2检验。

2 结 果

2.1 近期有效率 治疗组 CR 10例 （33.3%），PR 15例（50.0%），NC 5 例（16.7%）；总有效率（CR+PR）83.3%。 对照组 CR 4 例（13.3%），PR 11 例（36.7%），NC 15 例（50.0%）；总有效率（CR+PR）50.5%。治疗组的有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

2.2 治疗后Kamofsky评分 治疗组Kamofsky提高30分4例（13.3%），20分 5例（16.7%）,10分 9例（30.0%）；总提高率60.0%。对照组提高 30分 1例（3.3%），20分 3例（10.0%），10分5例（16.7%）；总提高率30.0%。治疗组Kamofsky评分显著高于对照组（P＜0.05）。

2.3 不良反应 两组白细胞、肝肾功能损害及恶心、呕吐、胸痛等不良反应无显著差异，治疗组出现了2例皮下硬结，经对症治疗后消失，无不能耐受现象。见表1。

3 讨 论

射频是电磁波中的一个波段的频率，高频、超高频、特高频电磁波，都属于射频的范畴。W2102型高频治疗机是射频的一种。应用射频电磁波治疗某些疾病的方法，称为射频疗法。20世纪80年代以来，射频疗法受到各国肿瘤学家的广泛关注，大量实验研究证明，高温可以杀伤恶性肿瘤细胞，射频治疗肿瘤的主要机理是：①肿瘤细胞对高热的敏感性高于正常组织，因此可以利用适当的高温杀伤肿瘤细胞，而不损伤临近正常细胞；②肿瘤组织血液循环差，血流阻力大，速度慢，有效血液循环远低于正常组织，使热量易于在肿瘤中蓄积；③高温抑制癌细胞RNA、DNA的合成，使细胞增殖时所必须的蛋白质变性，从而阻止癌细胞的分裂周期进行；④高温可以使癌细胞呼吸障碍，耗氧降低，使细胞外pH值降低，癌细胞增殖受抑制；⑤增强细胞溶酶体的活性，促进溶酶体消化，线粒体、高尔基复合体等细胞器受损，导致癌细胞破坏；⑥改变机体的免疫功能：癌细胞破坏后坏死物质被吸收后可起到抗原作用，增强机体免疫监视系统的作用，提高对癌细胞的杀伤力。

人体正常细胞可以耐受47.0℃持续的高温，癌细胞在43.0℃持续1 h即可出现不可逆损害，加热后肿瘤组织pH值下降，核酸形成障碍，加速肿瘤细胞凋亡[6，7]。热动力效应增强了肿瘤细胞对抗癌药物的反应率，改变癌细胞膜通透性，增强化疗药物与肿瘤细胞DNA交联[8，9]；同时可抑制肿瘤细胞的修复，促进抗肿瘤药物的吸收，且能明显抑制肿瘤细胞多药耐药基因的表达[10]。体外深部热疗利用了高频电磁波的内生热作用，减弱癌细胞的氧化代谢，提高细胞需氧量，增增加无氧酵解，使乳酸产物聚集，pH值下降，促使溶酶体以细胞质为目标来破坏癌细胞，加热能引起染色体畸变，DNA聚合酶和DNA修复酶变性失活，从而影响肿瘤细胞的代谢增值和DNA修复能力，射频热疗与化疗药物联合应用具有协同和相加作用[11]。

表1 治疗组与对照组治疗后不良反应

顺铂是一种广谱、周期非特异性抗肿瘤药物，是最早发现与热疗有协同作用的化疗药物之一，常用于腔内治疗，该药通过与DNA结合引起DNA内部或DNA之间交连和DNA蛋白质间交连发挥细胞毒作用[12]。铂类药物是临床热化疗最常用的药物，在温度升高时作用最强，属于无阈效应的药物灌注后加热有增效作用。黄静等[13]腔内化疗联合全身热疗治疗胸腹水28例总有效率78.6%。曹丹等[14]报道热疗联合顺铂胸腔内灌注化疗治疗癌性胸水，有效率为86.7%。孙秀梅等[15]报道化疗联合深部热疗治疗恶性胸腔积液，总有效率为90.0%。王冬等[16]报道高频热疗配合腔内化疗治疗恶性胸腔积液，有效率为88.2%。本组采用深部热疗配合腔内灌注顺铂治疗恶性胸腔积液总有效率83.3%，好转率为60.0%。

本文治疗组与对照组不良反应比较，除皮下脂肪硬结2例有差异外，余不良反应无明显增加，均经对症治疗及经过观察后，未出现明显的反应及不能耐受现象。治疗组疗效较以往报道有差异，考虑可能与所选患者原发肿瘤对化疗的敏感性、所用化疗药物的强度及给药方法等不同。

综上所述，深部热疗配合腔内灌注化疗治疗恶性胸腔积液疗效确切，不良反应较小，安全性较高，较单纯的全身化疗及局部药物灌注疗效明显提高，由于本组观察患者数较少，时间较短，其远期疗效有待进一步验证。

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