李思睿，赵 多，李 静，项耀钧，杨 扬

1 目前的形势和面临的挑战

手术患者术前住院日是平均住院日的一个重要组成部分，它不仅是衡量医院外科系统临床科室工作效率的重要指标，也是影响医院平均住院日的重要因素[1]。它从一个侧面反映了医院的医疗、护理、医技力量，而且还能全面反映医院的经营管理水平。随着医疗费用的急剧上升，其中手术科室作为医院经济效益的重要支撑因素，寻求如何在降低医疗费用的同时又能不断提高医院的整体经济效益和综合竞争力已成为医疗工作中亟待解决的一个重要问题。

目前，欧美等发达国家的平均住院时间为4～6 d，而术前住院时间为2～3 d，病床使用率通常不到70%，而中国医院平均住院时间为15 d，术前平均住院时间为8 d左右[2]。邵逸夫医院平均住院时间9.45 d；北医三院平均住院时间9.95 d；上海交大医学院附属瑞金医院平均住院时间为10.82 d；复旦大学附属华山医院平均住院时间为11 d；重庆西南医院平均住院时间为11.37 d，术前平均住院时间为3.58 d；某医院（地处长三角地区的军队大型综合医院）的平均住院时间为12.7 d，术前平均住院时间为4.66 d。因此，与国内外同级的医院相比，该医院在术前平均住院日、平均住院日方面都尚有差距。这就要求针对医院流程管理作出调整。医院流程管理起源于20世纪90年代初的业务流程管理（business process management，BPM），它是由美国的两位管理学专家首次正式提出，以后迅速风靡全球，近年来随着国内信息化的进程，也日渐被国人所熟悉[3]。医院流程在具体的医疗过程中，就是针对某一具体的疾病有着相应的诊疗模式，譬如患者住院后应当给予什么样的治疗、什么样的护理、什么时候进行、谁去做等。因此医院流程管理是以规范化的医院服务流程为中心，以持续提高医院绩效为目的的系统化方法。

2 影响术前平均住院日的因素

对某医院所有手术科室2009-07～12全麻手术患者共6 803例的运行情况进行回顾性研究，通过分层抽样和等距抽样978例。见表1。

通过对所有手术科室以及术前平均住院时间长的科室进行原因分析，可以发现在影响术前住院时间的众多因素当中，等待检查、等待手术所占的权重最大，占到了90%以上的比例。而对于等待检查、等待手术，笔者又通过对手术科室的患者和医护人员发放调查问卷，对手术室进行追踪调查及专家咨询的方法。

表1 某医院2009-07～12手术科室全麻手术患者抽样术前平均住院日

2.1 等待检查原因分析 手术患者住院后，都需要进行必要的术前准备，诸如有关的检查 (实验室检查、大型仪器检查等)、疑难患者的会诊、术前讨论、改善患者的营养状况、患者亲属的签字等，这些都需要一定的时间才能完成。能否尽量地缩短术前准备的过程，直接影响到患者术前住院时间的长短。由表2可以看出，术前等待检查中，血、尿、粪三大常规、血生化、凝血四项，这是实验室检查的常规项目，入院当天（24 h）98%的患者都能够完成检查并得到结果；免疫学检查、常规肿瘤标志物（AFP、CEA、CA199等）、X线检查、心电图的检查入院当天的检查率也达到了95%，5%不能及时检查的原因在于凡是逢周五至周日入院的患者都不能按时完成；微生物检查、活检、病理检查、内镜检查由于受到检查项目本身的时间要求，因此绝大多数检查结果的回报在入院后48～72 h左右；而大型仪器检查（CT、MRI、造影、彩超等）及个别肿瘤标志物（CA125、CA153、甲功五项、激素六项等）检查时间和结果回报时间都很慢，经调查查实由于这些检验项目不是由检验科去做，而是由科室的小实验室完成，不能做到每天都检查。

表2 等待检查时间原因

2.2 等待手术原因分析 实施手术的条件对手术工作的效率和质量影响甚大。手术工作的条件好，手术患者就能及时顺利地通过手术治疗，否则就必然要延长等待手术的时间，以致增加患者的术前住院日。所谓实施手术的条件，主要指手术设施（手术室等）、手术设备（包括手术床、麻醉监护仪等）、手术器械等的硬件条件，以及麻醉科手术室工作人员、手术主刀医师及其技术状况的软件制约，这些条件缺一不可。手术等待在排除了等待检查项目、疑难患者确诊以及其他的人为因素的影响，手术室的手术台次安排是导致患者手术等待时间过长的重要原因。通过对某医院24间大手术室和8间心胸外科体外循环手术室跟踪调查，可以看出手术室的计划管理是降低术前平均住院日的关键突破口之一。

像某医院这样的三级甲等医院，手术中的80%以上都为全麻择期手术，全麻手术都有30min左右的麻醉诱导时间，手术结束后要有30min左右的麻醉苏醒时间。在对跟踪的110台全麻择期手术中，作为每天的第一台手术有25台，在这25台手术中，患者大多在早上8：00就被送入手术室，其中有15台手术在8：10左右可以开始麻醉诱导，另外10台手术在8：30左右开始麻醉诱导，麻醉诱导时间在30min左右，而主刀医师上台的时间本应该在9：00以前，也就是说每天的第一台手术在9：00以前就应该开始，而在调查的25台手术中，9：00以前开始的手术只有5台，其余20台手术开始的时间都在9：25～10：00，甚至还有时间更晚的。这样由于主刀医师上台延迟而造成了手术室的利用率的降低，也就意味着每天实际手术台次的减少，无形中延长了患者的术前等待时间。

2.3 疑难患者的确诊 疑难患者的确诊即是体现一个医院整体医疗水平，也是增加医院社会效益的重要途径。许多疑难患者都会集中到大型三级甲等医院，如何在最短的时间里对疑难患者进行确诊、治疗，使患者及家属得到满意，保证整个医院的医疗服务流程的顺畅。在疑难患者确诊的时候，往往由于病情的复杂程度导致了诊断的非单一性，一个科室、一个专家、一个医师团队、一个护理单元在这时候会显得势单力薄，而在排除了仪器检查的因素外，多专家的集思广益，多学科的集中会诊会加速整个医疗过程，即减轻了患者的痛苦，同时也保证了最佳的治疗时期。

3 对术前平均住院日的干预

在对影响患者术前住院日的因素的分析后，等待检查、等待手术是影响术前住院日的主要因素，因此，结合某医院的实际情况，从以下几个方面对影响术前平均住院日的流程进行了干预。

3.1 更新观念，强化意识，树立医务人员的良好医德 更新观念、强化意识，树立医务人员的良好医德是缩短术前住院日的基本条件。充分认识缩短术前平均住院日的重要性，破除因循守旧观念，坚持以患者为中心，牢固树立“患者至上，服务第一”的观念，增强“时间就是生命”的意识，把解除患者痛苦作为医务人员的神圣使命。对于某医院来说，很多科室、很多专业、很多技术都是处于国内甚至国际先进水平的，然而却依然存在着由于患者突然月经来潮而要推迟原已定好的手术时间的现象，这不能说明医师的技术不精湛，但却不得不引起关注。每个医务人员都应该有精益求精、追求细节的责任感，尽量避免由于这样的人为因素而对患者、工作、医院造成的不便。

3.2 打造数字化手术室，强化手术工作的计划管理

数字化手术室，大大改善了手术工作的条件，无论是查看PACS影像，在无菌区获知血液动力学监测数据，在异地对手术医师进行远程协助，还是和病理科、重症监护室进行实时视讯会诊，都能在正确的时刻，帮助医师做出正确的决定，从而提高手术的效率和安全性，加快了手术室的周转速度 ，提高了手术室的利用率，从而很好的解决了等待手术的困扰[4]。

对于择期手术的患者，如何根据疾病的轻重缓急，合理安排手术台次是减少术前等待的重要环节。在择期手术中，术前的麻醉诱导时间（30min），这个时间在接台手术中就成为了一个延缓手术流程的关键节点，而麻醉后的患者苏醒也是影响手术室周转的另一个关键点，洁净手术室的消毒时间也是手术室接台问题上的一个制约，所有这些都说明了手术计划管理的重要作用。针对这些问题，麻醉诱导室与麻醉苏醒室、输血室的建立是非常必要的，它可以把手术室空间大大的解放出来，提高手术室的利用率，在每台手术时间不变的情况下，每天的手术台次同比增加1～2台。

2001年瑞金医院在国内率先创建手术室与消毒供应中心的一体化管理模式[5]。该模式是将手术室与消毒供应中心的人员编制、仪器设备、财力资源进行重组统一管理，重新制定了手术器械消毒供应流程，减少了冗余环节，全面推广计算机管理，强调按专业划分，在保证消毒灭菌质量的前提下，针对特殊手术器械采用单包“特快专递式”清洗消毒方法，使接台手术的周转时间比过去平均缩短近30min。而在手术房间和工作人员数量没有明显改变的前提下，手术量从2001年的11 024台增加到2005年的17 107台，器械实际报废率从40%骤降至5%，年均节约近10万元，与手术相关的院内感染发生率也显著下降。

3.3 加强科室部门间的密切协作，注重学科群的建设 使患者得到连续、可及的服务需要科室部门间的密切协作。检验科、放射科、手术室、麻醉科、ICU和急诊等平台科室，应作为各临床科室加速运转的润滑剂，而不再是瓶颈。于是，患者入院后，主管医师1 d内、主诊医师3 d内完成首次查房；在门诊做过的检查，住院后一般不再重复检查；心电图、超声检查即时查，即时出报告；一般检验项目当日查当日出报告；CT、MRI检查当天开单当天检查，24 h内出报告，特殊检查48 h内出报告；病理标本随接随做，小标本3 d内出报告，大标本5 d内出报告；核磁共振室等开展双休日全天检查；同一种疾病在门诊3次就诊仍未确诊的患者，将由末次接诊医师提交疑难病会诊中心，为疑难病患者提供高水准的会诊服务；手术室随时开放，增加节假日、双休日、夜间手术量；专门设立术前麻醉诱导室和术后麻醉恢复室，使得连台手术之间的衔接更为紧凑。各科室部门间的团结协作保证了手术科室患者的早日诊断、尽快手术。

学科群建设是指将主干学科、优势学科、基础科学、应用科学、相关学科等这样一些学科群融合在一起，通过学科间的渗透、交叉与结合得到无补，更好的发挥其优势[6]。科室部门间的密切协作是学科群的具体体现，相关学科的联合会诊加快了病情的确定时间，减少了不必要的重复，同时也避免了由于专业划分而带来的局限性。从2007年下半年开始，该医院先后建立了由脑外科和神经内科，胸外科和呼吸科、医学影像中心、放疗科等组成的两个学科群，在重大疑难患者的会诊方面都发挥了很大的作用。

3.4 加速医院技术建设，规范临床路径管理 临床路径管理遵循的是循证医学的理念，美国至今已有60%的医院应用了临床路径[7]。临床路径管理体现的特点大致有：针对不同病种使诊疗行为更加完整；各级各类医务人员为完成统一的诊疗流程而增强合作意识；强化医患沟通，增加患者的满意程度；通过变异分析发现医院管理系统存在的问题；明显缩短患者住院时间，节约医疗费用。我国医院管理引入临床路径概念约始于1998年。目前，很多医院正在试行临床路径管理，病种也由最初的外科、产科等常见病、多发病，逐步向内科疾病、慢性病及重症监护扩展。在制定临床路径之初，脑外科参考了国内医学文献资料，借鉴国际通用诊疗标准，收集医院近3年来确定病种的住院人次、平均住院日、3 d确诊率、各种检查、治疗用药及并发症、医疗费用等资料，全面检索国内外最新资料，然后，对所有资料进行归类、分析和反复讨论，最后根据医院的实际，选择了4种可操作性强、变异小的病种，实施临床路径管理，涵盖脑外科住院患者80%以上。一位患脑肿瘤的患者，医师根据临床路径，对其进行CT等各项检查并确诊，次日做术前准备，住院第3天上台手术，9 d后康复出院，花费6000元。而在以往，这样的患者全程住院费用约8000元。

按照临床路径管理，医护人员须与患者进行全程沟通，即入院时沟通、治疗期间沟通、出院时沟通，并把沟通内容记入病程记录，纳入医疗质量考核体系，严格考核和管理。凡是纳入临床路径管理的住院患者，通过医师的“讲病”会获得三个信息：一是预期住院时间，二是预期医疗费用，三是需要采取的治疗措施。患者详细了解整个诊疗过程后，不仅能积极配合，也可监督医疗行为。医疗诊治活动按照“路径”走，如果医师需要更改或增加用药、检查或延时手术，都要向医疗科讲明原因，专家组进行论证后才可以。脑外科实施临床路径管理以来，门诊量比同期上升4.63%，平均住院日减少了0.11 d，人均住院费用下降12.84%，减少1 007元。最明显的变化是住院患者成倍增加，群众满意度提高，患者投诉下降。

总之，术前平均住院日从一个侧面反映了医院的工作效率、工作质量、管理水平及综合保障能力。缩短术前平均住院日，提高手术科室的床位利用率和周转次数，合理利用医疗资源，提高医院的整体效率和医疗服务质量，为患者提供更加优质高效的服务，从而更好的提高医院的社会效益与经济效益。

[1]梁丽萍.缩短术前住院日的探讨[J].中国医院管理，1999，19(10):9-10.

[2]陈仲强.合理缩短平均住院日 提高医院科学管理水平[J].医院院长论坛，2007，（05）：72.

[3]Zairi M.A boundary less approach to modern competitiveness[J].Business Process Management Journal，1997,3(1):56.

[4]宋 烽.手术室人力资源的有效利用[J].中华医院管理杂志，2002，18(5):306.

[5]李楠.瑞金医院手术量稳步上升感染率显著下降——手术室与消毒供应中心一体化管理成绩斐然[J].交大快讯，2007，6(10)：1.

[6]李 静.试论大型综合医院优势学科群建设[J].中华医院管理杂志，2003，9（3）：268-271.

[7]陆栋定，连 斌，吴雁呜，等．临床路径在医院医疗质量管理中的作用探讨[J]．中国卫生质量管理，2004，4(11)：17-20．