卢士建 王学磊

1 老年性高血压的定义与现状

欧美国家一般以65岁为老年界限。我国根据1999年WHO/ISH高血压防治指南［1］，将60岁以上、血压持续或三次以上非同日坐位血压收缩压～140 mm Hg和(或)舒张压～90 mm Hg，定义为老年高血压。

众多试验结果显示，老年高血压患者能从降压治疗中获益，但其治疗率及控制率仍较低。在我国仅有32.2%的老年高血压患者接受治疗，控制率仅为7.6%。

2 老年高血压的临床特点

2.1 收缩压增高为主 收缩压是心脑血管意外的重要预测因子。老年人的收缩压随年龄增长而增加，而舒张压则随年龄而降低。越来越多的临床研究证明，收缩压与脑卒中、冠心病等比舒张压有更强的相关性。因此，老年收缩期高血压是严重威胁老年人健康的疾病，其占老年高血压总数的 60%［2］。

2.2 脉压差较大 老年人血管弹性减弱，故此类人群的脉压差增大。而脉压差增大又是重要的心血管事件的预测因子。

2.3 血压昼夜节律异常 正常人的血压昼夜节律呈杓型变化，血压变化幅度在10%～20%之间。而老年高血压患者的血压非杓形变化者超过60%，这使心脑血管意外的发生率显著增加［3］。相比年轻高血压患者，老年人的靶器官损害程度与昼夜节律更为密切。

2.4 并发症多 老年高血压常伴发高血脂、高血糖、动脉粥样硬化、老年痴呆等。这就增加了治疗和预防疾病的难度，也增加了心血管病的死亡率。

3 老年高血压的治疗现状

3.1 利尿剂 利尿剂作为老年高血压患者的一线药物，可以用来治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心衰、水肿的患者。有研究显示［4］，小剂量噻嗪类利尿剂有利于降低脑卒中和冠心病事件的发生率及逆转左室肥厚，且不良反应少。严重肾功能不全的患者应使用袢利尿剂。对于老年高血压的特殊群体，利尿剂的使用应从小剂量开始，监测不良反应，防止低钾血症、高尿酸血症的发生。

3.2 血管紧张素转换酶抑制剂 适用于伴有冠心病、心功能不全、慢性肾脏疾病的老年高血压患者，对高肾素分泌型患者疗效尤佳。对代谢无不良影响，能逆转血管和心脏的不良重塑，改善胰岛素抵抗，预防和逆转肾小球基底膜的糖化，改善蛋白尿患者的肾脏病进展［5］。有些患者可能出现刺激性干咳，少部分患者出现味觉异常、罕见患者出现血管神经性水肿等不良反应。

3.3 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 对肾脏有明显的保护效应，特别是对糖尿病性肾病有逆转作用。长期应用能逆转左室肥厚和血管重塑。对糖脂代谢无不良影响，尚有促进尿酸排泄作用。

3.4 钙拮抗剂(CCB) 由于其血管选择性高、不良反应少等特点，目前临床上主要使用长效二氢吡啶类CCB。对代谢无不良影响，更适合于代谢综合征/胰岛素抵抗的患者。因无绝对禁忌证，与其他药物可以联合应用，故推荐长效、血管选择性高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基础药物。

3.5 受体阻滞剂 对老年高血压患者的应用还存在争议。现在建议应用于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者。禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可能引起糖脂代谢紊乱。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常等，故应根据个体情况调节药量。

3.6 受体阻滞剂 对于老年患者，易致体位性低血压，故一般不作一线药物使用。由于受体阻滞剂对老年前列腺增生有治疗作用，所以合并前列腺增生的患者可优先选用。使用时从小剂量开始，经常监测立位血压。

4 老年高血压治疗的新突破

20世纪90年代初，初步确立了老年高血压患者降压的目标水平，收缩压(SBP)140～150 mm Hg，舒张压(DBP)＜90 mm Hg但不低于65～70 mm Hg。国内外的研究表明血压不稳定可导致器官损伤［6］。至于长期应用中究竟哪些药物能使血压不稳定，鉴于技术复杂，尚缺乏系统研究。目前应尽可能减少人为因素造成的血压不稳定，故长效制剂应列为首选。

4.1 肾素抑制剂 肾素为一内切肽酶，作用于RAS系统的第一个限速步骤，抑制肾素活性可以从第一个环节来阻断RAS系统而达降压目的。最近开发了新的非肽类肾素抑制剂如A-74273、CI992等，疗效稳定，克服了一代药口服无效等缺点。

4.2 内皮素(ET)受体拮抗药 内皮素是一类作用强大的内源性血管收缩因子，目前出现的内皮素受体拮抗剂主要有:肽类的ETA受体拮抗剂BQ-123和FK139317，非肽类ETA/ETB受体拮抗剂有RO470203和SB209670等。

4.3 钾通道开放剂 钾通道开放剂可使血管平滑肌钾通道开放，血管舒张、血压下降。主要有吡那地尔、二氮嗪、BPDZ79等。

4.4 神经肽Y2受体抑制剂 代表药物有Leu-Pro-NPY是一种活性较强的肽类Y2受体拮抗剂，benextramine、HE90481及-trinositol是非肽类的Y2受体拮抗剂。其中-trinositol是目前开发的最有前景的一个。

4.5 咪唑啉受体激动剂 近年有研究发现，某些药物能特异性识别并结合脑干孤束核的咪唑啉Ⅰ受体，并引起Ⅰ受体的兴奋，起着抑制去甲肾上腺素释放的作用，导致血压下降。代表药有莫索尼定、利孟尼定等。

4.6 作用于五-羟色胺(5-HT)受体的药物 通过介导激动5-HT1A受体而发挥降压作用。乌拉地尔、酮色林等一大批药物已用于临床。

4.7 糜酶抑制剂 近年发现ATⅡ的生成仅有少部分通过ACE途径，而大部分通过非ACE途径，如糜酶、激肽释放酶等，其中最主要的是糜酶途径［7］。

4.8 基因治疗 目前已从基因增强和基因抑制两个方面入手研究。基因抑制主要采用反义技术和decoy技术，研究工作主要集中在血管紧张素肽原和AT1受体的抑制。基因增强方面采用人组织激肽释放酶基因治疗高血压。

5 结束语

高血压对老年人的危害更大，老年高血压患者发生靶器官损害及相关死亡的危险性显著增高。在老年人群中有效地控制血压可获得比年轻患者更大的益处。在长期临床实践中，老年高血压的治疗率、控制率均低于普通人群，达标率极低。因此，老年高血压患者的防治工作任重道远，亟待加强。

［1］ Chalmers J.The 1999 WHO-ISH Guidelines for the management Of Hypertension.Med J Aust，1999，171(9):458-459.

［2］ Lloyd-Jones DM，Evans JC，Levy D.Hypertension in adults across the age spectrum:current outcomes and control in the community.JAMA，2005，294:466-472.

［3］ 中国降压治疗预防脑卒中再发作研究协作组.脑血管病患者脉压水平与脑卒中再发的关系.中国循环杂志，2003，18(4):284-287.

［4］ Carter BL，Ernst ME，Cohen JD.Hydrochlorothiazide versus Chlorthalidone:evidence Supporting their interchange-ability.Hypertension，2004，43:4-9.

［5］ 杨宝峰.药理学.7版.北京.人民卫生出版社，2008:220-225.

［6］ 王学磊，曹中朝.血压变异性的研究进展及临床应用.医学综述，2006，12(16):985-986.

［7］ 曹玉书，缪朝玉，尹世达，等.卡托普利和安体舒通对自发性高血压大鼠心肌胶原的作用.高血压杂志，1997，5(1):79.