张立功

脑出血是由原发性高血压病引起的脑实质出血，多见于50～60岁的老年人，男性多于女性。近年来其发病逐渐年轻化，其发病急骤、进展迅速、病情凶险，具有很高的死亡率和致残率，自2008年1月至2011年12月，回顾我院对58例重症高血压脑出血患者采用手术治疗，应用不同的手术方法，取得较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男31例，女27例，年龄35～78岁，平均年龄62岁。全部患者均有高血压病史，大部分患者发病前有饮酒、劳累、情绪激动等诱发因素。

1.2 临床表现 患者入院时GCS评分3～5分9例，6～8分27例，9～12分13例，13～15分9例。有心脏病史者23例，有慢性支气管炎、肺气肿者12例，有糖尿病病史者8例。患者入院时血压超过180/100 mm Hg 45例，占77%，以头痛起病者8例，意识障碍起病者16例，一侧肢体偏瘫者38例，言语不清起病者11例，发生脑疝者12例，起病至手术时间最短者1 h，最长者72 h，平均5.32 h。

1.3 出血部位及出血量 患者均在发病后10 h内行颅脑CT检查，血肿位于基底节区者30例，丘脑者11例，皮层下者17例。出血量均按多田氏［π/6长(L)宽(S)层面数=血肿量(ml)］CT计算方法计算:出血量30～40 ml 12例，40～60 ml 16例，60～120 ml 19例，小脑出血1例。脑室出血及脑出血破入脑室的血肿量未计算。

1.4 术前意识状态 轻度昏迷7例，中度昏迷37例，重度昏迷9例，意识恍惚5例。

1.5 手术类型及方法 ①去骨瓣减压血肿清除术:对血肿较大、临床表现较重的患者，先彻底清除血肿，然后行标准去骨瓣术减压，减压窗足够大以保证充分减压，硬脑膜减张缝合。②小骨窗微创开颅:用于大脑半球血肿及脑疝不明显的患者，骨窗约3～4 cm，皮层切口直径＜2 cm，进血肿腔清除血肿，彻底止血。③脑室引流:用于脑室铸形出血者，经脑室额角穿刺引流术。④血肿穿刺引流术、留置引流管加尿激酶溶解引流:用于一般情况较差、位置较深的血肿。

2 结果

随访6个月，应用GOS评分指标。良好(5分)11例，轻残(4分)23例，重残(3分)12例，植物生存(2分)4例，死亡(1分)8例。

3 讨论

高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率很高的一种疾病，根据我国流行病学调查结果显示，发病率为(50.6～80.7)/10万人口，被1997年世界卫生组织Monica监测方案列为脑卒中高发国家［1］。高血压脑出血被认为是由于颅内小动脉壁上微小动脉瘤破裂而导致出血，小动脉的微小分层断裂也被认为是脑出血的原因之一［2］。高血压脑出血后的血肿继续增大、血肿对脑组织的毒性作用和血肿占位效应被认为是高血压患者进行手术治疗的理论基础:①血肿继续增大:有研究表明，发病后3 h内有36%的患者血肿继续增大。②血肿对脑组织毒性作用:研究显示，高浓度血红蛋白对神经元有毒性。③血肿占位效应:解除血肿对脑组织的压迫可以降低颅内压，防止脑疝的发生，提高脑灌注压并减轻毒性作用及脑水肿。手术能迅速缓解颅内高压，减轻血肿、水肿的占位效应，防止脑血流改变和继发性缺血，减轻炎症反应和细胞凋亡，能及时地以最小的损伤达到既清除血肿又最大限度的保护脑组织的目的［3］。

3.1 手术适应证一般来说，小血肿没有必要手术治疗;出血量大，来势凶猛，一开始即破坏了脑干生命中枢或出血破入脑室后迅速扩散至脑干，造成生命中枢破坏者，手术难以奏效。因此，手术的对象应是脑出血尚未引起致命性破坏者。但对于血肿及所致的脑水肿使颅内压进行性升高，出现脑疝趋势者，清除血肿是抢救此类患者的最有效手段，具体如下:①出血部位:浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。②出血量:通常大脑半球出血量＞30 ml，小脑出血量＞10 ml。③病情的演变:出血后病情进展迅速，短时间即陷入深昏迷，多不考虑手术。④意识情况:神志清醒者多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，至来院时意识中度障碍者应积极手术治疗。⑤发病前有心、肺、肾等严重病症者多不适宜手术。

3.2 手术时机的选择 临床实践证明，早期手术非常重要。20世纪70年代以来，主张早期或超早期(出血后7 h内)手术者日益增多［4］。发病6 h内进行超早期手术能降低病残及病死率。

3.3 手术方式的选择 ①根据患者来院时的临床表现，血肿部位较深，血肿量30～60 ml且无瞳孔大小改变，采用CT定位微创钻孔置管尿激酶溶解术治疗。②对皮层下出血量＞60 ml不伴一侧瞳孔散大或一侧瞳孔散大时间较短时，采取小骨窗血肿清除术。③脑深部出血，出血量＞60 ml特别是伴有脑疝形成者，采用大骨瓣开颅血肿清除术［5］。出血量较大、昏迷程度较深、伴或不伴瞳孔散大及CT提示中线移位＞1 cm都应行血肿清除术及去骨瓣减压。

3.4 手术成功率应注意的事项，手术时机的正确把握及手术方式的正确选择无疑成为外科治疗高血压脑出血患者成功率的关键所在。术中注意事项:术中脑组织牵拉应轻柔，吸引器应避免盲目吸引，以免正常脑组织被过度牵拉压迫及吸除。对重要功能区特别是内囊区的出血，不必强求完全清除血肿，以免加重损伤。

3.5 术后正确处理 ①严密控制血压，避免血压过低或过高，以防再次出血。②脱水药物应用降低颅内压。③降体温。④防止脑血管痉挛。⑤预防肺部感染，考虑短期不能清醒者，及早期行气管切开。⑥预防上消化道出血。⑦监测生命体征、水电解质和血糖等。

总之，高血压脑出血患者，应根据病情的严重程度、血肿部位、血肿量、血肿质地、血肿有无液化、脑组织受损范围等选择相应的切口和术式。术中不能一味追求彻底清除血肿，人为造成脑组织损害更重，影响预后;早期的功能锻炼，也是高血压脑出血术后取得良好疗效的关键。

［1］ 王忠诚.王忠诚神经外科学.湖北科学技术出版社，2005:864.

［2］ 崔书章.实用危重病学.天津:天津科学技术出版社，2001:876-877.

［3］ 赵性泉，王拥军.脑出血后继发性水肿和神经损害的机制.国外医学·脑血管病分册，2004，12:571-575.

［4］ 章翔.临床神经外科学.北京:人民军医出版社，2006:374-380.

［5］ 汪海关，戴荣权，周剑锋，等.高血压脑出血规范化外科治疗的探讨.中华神经外科杂志，2005，21(11):658.