马成果 王金梅

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)为临床常见病，常引起腰腿疼痛，严重者可影响患者的正常生活及工作。临床上将其治疗方法分为非手术保守治疗和手术治疗，研究表明诸如牵引、熏蒸、药物、针灸推拿等非手术治疗可使突出物有不同程度的缩小［1，2］，但均获得了一定的近期疗效，远期疗效往往较差，容易复发。微创介入治疗，如胶原酶化学溶解术［3］和臭氧消融术［4］等，因具有微创、安全、疗效确切及不影响椎管内正常结构等优点，而得到骨科医师的广泛关注。我院共收治的72例患者，均采用臭氧注射联合胶原酶化学溶解术治疗，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 以我院2010年1月至2011年5月收治的72例腰椎间盘突出患者为观察对象，其中男38例，女34例;年龄21～75岁，平均(45.5±6.8)岁;病程3个月 ～5.5年，平均(2.1±0.2)年;病变类型:多间隙病变30例，单间隙病变42例，纤维环完整型35例，纤维环破裂型37例。所有患者术前均经CT或MRI及临床确诊;具有典型的LDH的临床症状和体征，符合腰椎间盘突出症诊断标准［5］;身体整体状况良好、无重大疾病;排除合并腰脊柱滑脱、腰椎结核、强直性脊柱炎、腰椎压缩性骨折、骨性椎管狭窄、侧隐窝狭窄、椎体滑脱等患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 臭氧盘内注射 患者取俯卧位，对病变椎间盘行常规CT扫描，准确定位病变椎间盘位置以确定进针深度、进针夹角、旁开距离、机架倾角，并于体表测量出进针点后，经从侧后方经“安全三角区”穿刺进入椎间盘。首先进行常规消毒和麻醉，根据已确定的进针夹角、进针深度等参数，用短斜面穿刺针缓慢刺入椎间盘内，待到穿刺至进针深度范围内时，若有轻微空虚感，则停止穿刺，用CT扫描核准是否刺准靶点，若进针过程中有阻力，可适当调整进针角度，并通过CT扫描实时监测针尖位置，逐步调整进针方向。CT扫描核实针尖已刺入靶点后，用注射器抽取浓度为40～60 μg/ml的臭氧5～20 ml缓慢反复注入椎间盘内，随后行CT扫描，经扫描观察臭氧在盘内分布存留情况，并根据扫描影像把椎间盘分为纤维环完整型和纤维环破裂型。

1.2.2 胶原酶盘外注射 注射臭氧时间隔30 min后，在CT扫描引导下，用短斜面穿刺针从患侧病变椎间隙中点旁开0.5～0.8 cm小关节内侧进针，有明显落空感时说明已突破黄韧带，在经CT扫描确证针尖是否达到硬膜外腔侧隐窝处。注射胶原酶前，若注气有无阻力、回吸无血液和脑脊液、注入试验量利多卡因后10 min无脊麻现象及其他不良反应，再将将600～1200U胶原酶融于2 ml生理盐水，缓慢注入突出物内。

1.2.3 术后处理 所有患者术后均使用抗生素3～5 d，防止术后感染，卧床休息24 h以上，住院观察5～7 d，6个月内避免较高强度体力劳动。72例患者均获得6个月随访，随访1个月和6个月后，分别进行临床疗效评价。

1.3 疗效评定标准 参照改良的Macnab标准［6］进行疗效评定:疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动为优;偶有疼痛，能做轻工作为良;有些改善，但仍有疼痛，不能工作为可;有神经受压表现，需进一步手术治疗为差。

2 结果

2.1 临床疗效 本组72例患者术后1个月和6个月随访，经CT复查评定疗效结果如下:术后1个月:优42例(58.33%)，良 21 例(29.17%)，可 5 例(6.94%)，差 4 例(5.56%)，优良率为88.50%。4例疗效W为差的患者均为游离型巨大突出，均行二次注射臭氧胶原酶手术，二次手术后1个月，1例达到优，3例达到良后达到良。术后6个月:优45例(62.50%)，良 24 例(33.33%)，可 3例(4.17%)，优良率达95.83%。

2.2 术后并发症情况 72例患者中，有2例出现过敏反应，而引起视物模糊、视力下降，经对症治疗1个月后恢复;2例注射后出现疼痛加重等神经系统症状，在服用止痛药同时，经脱水、神经营养治疗3 d后缓解;1例于注射后出现椎间隙感染，经消炎、神经营养治疗2个月后恢复正常。术后并发症发生率为6.94%(5例)，症状均较轻，经对症治疗后均减轻或恢复正常。

3 讨论

腰椎间盘突出症患者以长期反复腰腿痛为主要特征，其病理机制为椎间盘变性，髓核突出压迫周围的脊髓血管的漫画软组织和神经根，引起软组织水肿、释放炎症介质，从而产生无菌性炎症而引起疼痛。臭氧是一种强氧化剂，可快速氧化分解髓核组织内的蛋白质及多糖，从而使髓核渗透压降低而失水，达到消除或减轻神经根的压迫的目的，同时臭氧本身也具有抗炎和镇痛作用。胶原酶是一种从微生物发酵液中提取的胶原蛋白水解酶，可选择性地溶解髓核中的胶原蛋白，将其分解分解为脯氨酸、羟脯氨酸等氨基酸，而被血浆中和吸收，由于椎间盘中髓核的主要成份为胶原组织，故该酶不对其他蛋白质及神经造成损伤［7］。其作用机理与臭氧类似，也是通过缩小或根除髓核突出物，解除其对脊神经根的压迫而换总结疼痛症状。臭氧加用胶原酶溶解术治疗椎间盘突出症在国内外已得到了广泛应用［8］。

臭氧联合胶原酶化学溶解术通过臭氧对盘内髓核的充分氧化和胶原酶对突出物的充分溶解，二者协同作用于髓核突出物，增强了治疗的针对性和互补性，使其快速缩小乃至消失，提高了LDH治疗的整体疗效。同时由于臭氧半衰期短，作用迅速，可降低胶原酶注射后盘内压升高而导致的术后一过性加重的发生率，而胶原酶又可弥补臭氧作用迅速带来的远期疗效不佳的不足，二者优势叠加，是目前公认的疗效显著的治疗LDH的方法。但二者联合应用时，严格筛选适应症、熟练掌握操作技术精确控制臭氧和胶原酶用量对手术的成功至关重要，本研究中考虑到臭氧的半衰期是20 min，为避免臭氧注射后对酶活性的影响，我们选择注射臭氧30 min后在注射胶原酶。我院在应用臭氧联合胶原酶化学溶解术的同时，借助CT定位导向可保证术中精确穿刺，实时监测注射针头所在位置，从而避免损伤硬膜囊及神经根，减少术后并发症。

［1］ 岳寿伟.腰椎间盘突出症的非手术治疗.2版.济南:山东科学技术出版社，2003:131.

［2］ 袁君君，钱明，王希.护理干预对腰椎间盘突出症复发的影响.中国医学创新，2011，8(29):62-63.

［3］ Sussman BJ，Bromley JW，Gomez JC.Injection of collagenase in the treatment of herniated lumbar disk.Initial clinical report.JAMA，1981，245:730.

［4］ Muto M，Andreula C，Leonardi M.Treatment of hemiated lumbar disc by intradiscal and iniraforaminal oxygen ozone(O2 O3)injection.J Neuroradiol，2004，31(3):183-189.

［5］ 胡有谷.腰椎间盘突出症.3版.北京:人民卫生出版社，2004:362.

［6］ Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of nerve root involvementin sixty eight patients.J Bone Joint Surg(Am)，1971，53:891-892.

［7］ 黄桂明，郭健，张瑞桃，等.胶原酶臭氧联合注射治疗腰椎间盘突出症246例疗效分析.颈腰痛杂志，2008，2(29):143-144.

［8］ 张涛，刘贵超.CT导引下穿刺臭氧胶原酶化学溶解术联合治疗腰椎间盘突出症的临床观察.中国医药导报，2010，7(23):147-148.