潘春秋,韦彩捌,赵继春

(广西河池市人民医院,右江民族医学院附属河池医院外一科,广西 河池 547000 E-mail:panchuqiu@sina.com)

急性出血坏死性胰腺炎占急性胰腺炎的10%～20%,是以胰腺实质出血、坏死为特征,表现为突发的上腹部剧烈疼痛、恶心、呕吐及中毒症状,有明显的腹膜刺激征、血性腹水等,病情险恶,病死率高[1]。早期积极实施非手术治疗,可纠正一系列早期的急性生理紊乱,降低病死率。我科采用中心静脉导管在超声引导下穿刺置管行腹腔引流治疗急性出血坏死性胰腺炎23例,取得良好的效果,现将应用护理体会报告如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年1月～2012年3月我科收治急性出血坏死性胰腺炎23例,其中男9例,女14例,年龄 30～59岁,平均(48±6.4)岁;病因:暴饮暴食7例,胆道疾病12例,高脂血症3例,原因不明 1例;临床表现:所有患者均有发热,恶心,呕吐,腹痛,腹胀,上腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张等腹膜刺激征,其中15例伴水电解质紊乱及酸碱平衡失调,5例肾功能不全,3例肺功能不全;血生化检测:血、尿淀粉酶、白细胞计数均升高;B超或CT示胰腺明显肿大、坏死,胰周液性暗区、腹腔有明显炎性渗出液,确诊为急性出血坏死性胰腺炎。按1996年中华医学会外科分会胰腺外科学组制定的诊断标准[2],APACHEⅡ系统评分,23例患者均≥8分。

1.2 置管方法[3]患者取平卧位,常规右下腹麦氏点消毒铺巾,局麻后取B超定位下的点为穿刺点刺入穿刺针,进入腹腔见有液体流出后,测量腹内压,翘起针尖插入导丝到达术前B超确定的盆腔积液位置,拔出穿刺针,沿导丝置入扩张器扩宽穿刺孔皮肤、肌肉后,取出扩张器,将美国ARROW生产的中心静脉导管经导丝导至积液位置,退出导丝,用缝线将导管固定稳固后接引流袋;同法在左下腹相当于麦氏点相应位置及右下腹麦氏点旁分别置管于升结肠旁沟、降结肠旁沟并接引流袋引流。

2 结果

本组23例患者穿刺置中心静脉导管引流均一次置管成功,导管留置时间5～7天,留置期间引流通畅,引出淡红色液2600～6000ml,平均 4500ml;置管过程无意外发生,置管期间未发生感染、休克,导管堵塞、脱落,引流不畅,穿刺点渗血、渗液等并发症,23例患者均痊愈出院,出院后均跟踪随访1个月均无置管后并发症发生。

3 护理

3.1 置管前护理

3.1.1 置管前评估患者的全身状况 急性出血坏死性胰腺炎因多种原因丢失大量的体液,可引起有效循环血量锐减,导致低血容量性休克。入院时立即评估患者意识、神志,生命体征,迅速了解和掌握有无休克及病情程度,严密监测血压、脉搏、呼吸、心率、血氧饱和度等变化,及早发现及时纠正电解质、酸碱平衡失调。本组15例患者伴有水电解质紊乱及酸碱平衡失调,入院后即遵医嘱给予解痉、输液、胃肠减压、补充水电解质等抗休克、抗感染、营养支持治疗1～2天置管。

3.1.2 置管前准备 ①患者准备:急性出血坏死性胰腺炎常因突发腹痛并呈持续性加重,患者极易出现极度紧张、恐惧、焦虑、消极、悲观失望等不良心理情绪。责任护士应及时评估了解患者的心理状态,怀着高度责任心和同情心对患者进行针对性的心理疏导,详细向患者和家属讲解该病的治疗方法、预后,置中心静脉导管引流的目的和意义等,提高患者对疾病相关知识的认知,减缓或消除因知识缺乏所致的负性情绪;加强家属支持系统建设,及时给予鼓励和安慰,使其增强治愈疾病的勇气和信心、积极配合置管。置管前嘱患者排空膀胱,留置导尿管者放空膀胱内尿液,以免术中误伤。②物品准备:麻醉药剂利多卡因、无菌穿刺包、消毒用物、中心静脉导管(内含穿刺针和皮肤扩张器)、3M一次性敷贴、引流袋、抢救物品和药品。调节适宜的室温,使患者感觉舒适,提高手术的耐受力。

3.2 置管中护理 腹腔穿刺留置中心静脉导管引流腹水虽然是普外科的一项小手术,但不可掉以轻心。严格遵守无菌技术操作原则,置管时动作要轻柔,置管过程中严密观察患者神志、面色、生命体征改变,交代患者穿刺过程中勿咳嗽、更换体位和活动,随时询问患者的感受,如有异常表现,应立即报告医生给予处理。密切配合手术医生施行手术,关注手术进程,及时传递和补充用物。

3.3 置管后护理

3.3.1 穿刺局部护理 留置中心静脉导管引流期间,注意观察穿刺部位有无渗血、渗液、局部有无红肿热痛。粘贴的3M一次性敷贴保持干净、固定牢固,粘贴处皮肤有无瘙痒等过敏征象,如有渗血、渗液、脏污或脱落应随时更换,无不适可隔日更换敷贴1次。

3.3.2 引流管护理 本组23例患者均使用3根中心静脉导管行3部位的引流,责任护士应详细了解熟记每根导管放置的位置、作用,并做醒目标识。班班检查保持导管固定牢固,导管固定是否有效是决定导管留置时间长短的关键[4]。保持导管引流通畅,防止打折、扭曲、受压,引流袋与引流管各接口衔接紧密无渗漏,若引流不畅,可用注射器抽取0.9%生理盐水正压冲洗或导入导丝疏通后冲洗。引流袋固定应低于引流管出口,并为患者保留充分的活动空间,防止患者因翻身、活动时扯脱。每日遵医嘱应用温生理盐水1000～2500ml和0.3%甲硝唑注射液250～500ml通过升结肠旁沟、降结肠旁沟引流管进行反复腹腔冲洗,冲洗过程中嘱患者不断更换体位,以达到更充分的冲洗引流。嘱患者下床活动时将引流袋用别针固定于裤子上,低于引流管出口,防止引流液反流引起感染。

3.3.3 并发症的观察及护理 感染和出血是腹腔引流常见的并发症之一,本组23例患者无一例感染和出血等并发症的发生。①感染:患者患病后机体抵抗力下降、长时间留置导管等原因,有潜在感染的危险。置管过程中严格执行无菌技术操作,术后做好穿刺处皮肤的观察和护理,密切观察引流液的颜色、量和性状,遵医嘱给予抗生素抗感染、引流液细菌培养,监测患者体温、白细胞计数改变等是预防腹腔感染的重要保证。②出血:术后严密观察引流管引出液的颜色,如为鲜红色,应警惕有出血的可能。严密监测血压、脉搏及中心静脉压变化,如有异常应及时报告医生查找原因及时处理。出血常发生于患者术后2天,但冲洗数天后,由于管道摩擦等亦可引起出血,应引起重视。进行治疗护理工作时应动作轻柔,防止牵拉管道等人为因素造成的出血。

3.4 拔管 患者体温恢复正常,白细胞计数降回正常值,腹内压正常,腹腔引流管引出液减少变清,胃肠功能恢复,腹膜刺激征及自觉症状消失,血、尿、引流液淀粉酶测定正常时,可拔管。先拔除升结肠旁沟、降结肠旁沟引流管,观察1～2天患者无腹痛、腹胀,盆腔引流管无明显引流液后,最后拔除盆腔引流管。拔管后仍应密切观察患者腹部症状,有无腹痛、腹胀情况,观察插管局部有无渗液、渗血,如有及时给予换药处理。本组23例患者均无此现象发生。

4 讨论

急性出血坏死性胰腺炎病情危急,病死率高,我科通过采用中心静脉导管行腹腔穿刺引流能早期快速缓解因腹腔内积液引起的腹内高压,减少毒素的吸收、炎性介质和细胞因子对机体的损害,有效减轻机体的全身炎性反应[5],同时减轻患者腹胀症状,恢复腹腔内脏器供血,促进肠道功能的恢复。腹腔内放置引流管引流腹腔内渗出液,传统都是通过开腹手术时留置,开腹手术对患者创伤大、恢复慢,采用中心静脉导管在B超定位下置管于引流位置,微创、操作简单易行,患者痛苦少,中心静脉管道柔软富有弹性,头部圆滑,组织相容性好、刺激性小,且具有区域高选择性,固定牢固,不易滑脱,方便患者活动,提高了患者的生活质量。置管引流过程中严密观察病情变化,保持引流通畅,预防感染是提高护理质量的关键。

[1]韦惠云.重症急性胰腺炎的治疗和护理若干进展[J].右江民族医学院学报,2011,33(1):85-87.

[2]中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)[J].中华外科杂志,1997,35(12):773.

[3]韦利程,覃洪斌,梁旭睿.穿刺置管腹腔引流治疗急性出血坏死性胰腺炎18例报告[J].微创医学,2009,4(5):569-570.

[4]冯伟平.中心静脉导管在癌性腹水患者治疗中的应用及护理[J].齐鲁护理杂志,2005,1(8):1069-1070.

[5]梁居雄,王军,俞炜,等.暴发性胰腺炎时腹腔室隔综合征的治疗进展[J].世界华人消化杂志,2006,14(12):1203-1205.