安越,杨冬梅

(宁夏银川市第一人民医院手术室,宁夏 银川 750001 E-mail:anyue212@126.com)

经皮肾镜技术是泌尿外科治疗肾结石的一项新技术,同其他外科开展的微创手术一样已逐渐改变了传统开放手术的治疗方式。自1985年国内开展此项技术以来,经过近些年临床实践的经验的积累以及操作方法的改进,使此项技术有了很大的发展。我院在2010年开展该技术,虽然起步较晚,但通过不断地总结、积累经验,收效明显。2010年1月～2012年 7月共成功实施了经皮肾镜碎石术79例,其中肾结石42例,输尿管结石37例,除1例术后出现严重出血现象外其他均取得较好效果,病人满意,现将手术配合总结如下:

1 术前准备

1.1 手术器械及设备 常规准备 70°膀胱镜、经皮肾镜、加压冲水管、超声和气压弹道连接手柄、气压弹道杆、套叠式扩张器(Fr8～24号),超声碎石机(EMS),气压弹道碎石机以及显像系统、冷光源、B超机、液压灌注泵。

1.2 特殊用物 经皮肾镜穿刺造瘘套装(或肾穿刺针、F8～F16扩张管、F16剥皮鞘、F14肾造瘘管)、导丝、F5或F6输尿管导管、输尿管内支架管、0.9%的氯化钠灌注液。同时准备截石位托腿架、俯卧位凝胶体位垫以及棉垫、脑科手术贴膜等用物。

2 术中护理

2.1 安置体位 麻醉后,巡回护士先将患者安置为膀胱结石位,患者双腿屈曲放于腿架上,腿托托于小腿处使其平行,在腿托上要加棉垫,托腿架的高度与大腿在仰卧屈髋时的高度相等,保持患者功能位。配合医生行输尿管逆行插管后,将患者从截石位改变为俯卧位。将十二肋缘下对准腰桥,胸下、耻骨联合及膝关节处均放置凝胶垫,踝部抬起 15°并垫以软枕,维持踝关节功能位。

2.2 手术配合 巡回护士术前与麻醉师、手术医生共同核对患者的姓名、年龄、手术名称及手术部位等信息,并检查各类仪器、设备性能是否完好。麻醉后先将患者放置为膀胱结石位,协助医生在膀胱镜下行输尿管逆行插管,放置F5～6号的输尿管导管,注入生理盐水,人为肾积水,使肾盏扩张以利于穿刺。留置双腔导尿管后立即连接引流袋,注意在碎石之前把引流袋的出水接头拧开。变换体位后巡回护士摆放辅助设备,连接摄像系统、光源、调节光源亮度,连接液压灌注泵冲水管,并将流量设置为300～340ml/min,压力设置为30kPa左右,连接超声或弹道碎石机,超声功率调节为50%～70%。洗手护士常规铺巾,合理放置各类器械,保证器械台整洁、干燥。因肾镜手术器械较长,在使用时注意无菌操作,避免污染。在B超下医生确定穿刺点和方向,洗手护士协助医生递穿刺针,穿刺成功后将导丝经穿刺针送入,并递尖刀给医生,在穿刺部位皮肤处切一小口,按粗细依次传递扩张器,逐渐扩张至所需要的内径。扩张后,传递操作外鞘置入肾盏或肾盂,引入经皮肾镜、使用超声碎石机碎石,利用输尿管取石钳配合灌注泵脉冲水流冲洗出结石,术毕常规放置双J管、肾造瘘管,丝线固定,穿刺点加压数分钟后粘贴敷料。手术结束后,洗手护士认真清点内镜器械,进行清洗、消毒、保养维护并做好登记管理工作。

3 护理要点

3.1 保持体位舒适、安全 由于手术的特殊性,需要从截石位改变为俯卧位,也有部分学者主张采用斜仰卧位及平卧位[1,2],不同体位有不同的优点,俯卧位有利于通道的建立和取石。巡回护士要熟练掌握两种体位的安置方法,了解生理解剖与受力点,采用科学、合理的体位,在提高手术效率的同时减少对患者的损伤和并发症的发生。截石位时膝关节弯曲度应在90°～100°,角度过小容易压迫月国窝血管和神经。安置时动作要轻柔,避免拖拉,双腿要同时摆放,否则易损伤骶髂关节。双腿分开80°～90°,分开过大易损伤腓总神经,过小不利于操作。关节僵硬的病人要适当降低张开的角度。俯卧位时,胸下、耻骨联合及膝关节处均放置凝胶垫(根据部位不同选择不同型号),踝部垫以软枕,使足尖离开床面,足底与小腿接近垂直,维持踝关节功能位,防止垂足。男性患者注意改变体位时保护生殖器,避免受压。同时,要密切注意患者的心率、血压、呼吸的改变,防止俯卧位时胸廓受压影响膈肌的呼吸功能,以及由于卧位不适加之体重压迫影响下腔静脉回流[3]。

3.2 预防术中低体温 为了保持手术野清晰,形成液镜界面,术中需要用灌注泵持续灌洗,为了防止大量使用灌洗液引起患者低体温,巡回护士应将准备好的灌洗液术前一天放入温箱加温至37℃,手术当天提前30min进入手术间,调节好手术间的温、湿度,保持室温在22～24℃,特别是老年人手术时室温不易过低。同时,在患者麻醉、安置体位以及消毒皮肤时注意对患者进行保暖,尽量减少躯体的暴露。避免因皮肤散热、手术室低温、使用麻醉剂以及术中大量输液等因素而导致的低体温现象[4]。有研究表明[5],冲洗液温度是影响经皮肾镜碎石术围手术期的重要因素,室温下大量冲洗液作用于人体会引起寒战、组织耗氧增加、心率加快、患者平均动脉压上升、心排出量降低等血流动力学的变化,并增加老年患者心血管并发症的风险。

3.3 密切观察病情 术中观察患者心率、血压等生命体征的变化,观察术中出血量、冲洗液的量。同时保持静脉通畅,注意输液量和输液速度,搬动病人时,应注意动作轻稳、步调一致,特别注意保护各路管道防止脱落,如有特殊情况及时报告给医生。

4 讨论

随着现代医学的飞速发展,外科技术水平的不断提高,微创手术已逐渐深入人心,经皮肾镜碎石术的开展在治疗疾病的同时,既减轻了病人的痛苦,又提高了病人的生存质量,与开放手术相比,经皮肾镜碎石术具有创伤小、恢复快、结石清除率高、并发症少等优点。是肾结石手术的首选治疗方式[6]。为了更好地配合此类手术的开展,围手术期护士有必要了解经皮肾镜碎石术的术前准备以及术中护理配合,在思想意识、技术水平上与外科同步发展,充分体现手术室护理的专科特点。

[1]Manohar T,Jain P,Desai M.Supine percutaneous nephrolithotomy:Effective approach to high-risk and morbidly obese patients[J].J Endourol,2007,21(1):44-49.

[2]Valdivia Uria JG,Valle Gerhold J,Loöpez Loöpez JA,et al. Technique and complications of percutaneous nephroscopy:Experience with 557 pa-tients in the supine position[J].J Urol,1998,160(6pt1):1975-1978.

[3]宋国英.俯卧位手术体位的护理措施[J].中国现代临床医学,2008,7(11):84-85.

[4]朱丹,周力.手术室护理学[M].北京:人民卫生出版社,2008:154-155.

[5]叶敏,陈建华,康健,等.经尿道电切术中不同温度冲洗液对心血管系统的影响[J].中华泌尿外科杂志,2002,23(7):417-418.

[6]单炽昌.经皮肾镜取石术在治疗上尿路结石中的应用[J].实用医学杂志,2002,18(6):566.