陈小龙,周永醇,张兆明

(1.广西贵港市黄练卫生院,广西 贵港 537100 E-mail:cxl0909@sina.cn;2.广西贵港市人民医院胃肠外科,广西 贵港 537100)

在治疗急性粘连性肠梗阻方面,腔镜手术的疗效优于开腹手术[1]。但由于急性粘连性肠梗阻疾病的自身特点,导致手术的成功率低,手术风险大,对术者的要求高,这是制约其未能在临床广泛应用的重要因素。贵港市人民医院自2002年1月起采用腹腔镜手术治疗急性粘连性肠梗阻,取得良好疗效。现就手术体会报告如下。

1 临床资料

2002年1月～2012年6月,贵港市人民医院行腹腔镜手术治疗的急性粘连性肠梗阻患者共92例,其中男58例,女34例;平均年龄(40.5±12.7)岁。涉及原来的手术类型有阑尾切除术、肠套叠手术、胃十二指肠溃疡穿孔修补术、结直肠切除术、开腹肠粘连松解术、卵巢及子宫切除术、胆道手术等。

2 结果

92例中手术成功74例,成功率为80.43%,其中2005年12月前的手术成功率为56.67%(17/30),2006年 1月后为91.94%(57/62)。手术并发症:术中小肠损伤3例、术后肠漏2例、切口愈合不良1例。无围手术期死亡病例。随访发现腹痛复发6例,1例需再次手术治愈。

3 讨论

治疗急性粘连性肠梗阻疗效最肯定的手段是手术,但传统手术具有“手术-粘连梗阻-再手术-更粘连梗阻”的弊端,结合腹腔镜胆囊切除术的良好疗效,促使人们将腔镜技术应用于治疗急性粘连性肠梗阻[1]。但手术治疗急性粘连性肠梗阻有以下特点[2]:①肠腔内积气、积液扩张,肠壁水肿、充血等导致术中肠管损伤及术后肠漏的发生率大;②多有手术病史,术前难以评估腹部的具体情况。导致手术操作的难度大,对术者的要求高,手术成功率低。levard等[3]报告完全腹腔镜下粘连松解术的成功率是54.6%,低成功率是制约腔镜在该领域广泛应用的重要因素之一。

3.1 腔镜手术治疗粘连性肠梗阻的时机 是否采用腔镜手术治疗及何时采用腔镜手术治疗,应据患者的具体情况决定。我们体会腔镜手术治疗急性粘连性肠梗阻的手术时机为[2]:①原发手术后较长时间无症状,而突然发生的完全性或绞窄性肠梗阻患者,且腹胀程度不很重,腹肌较软;②有反复发作的肠梗阻患者,保守治疗多有效,治疗至不完全性梗阻时;③积极保守治疗12～24h后,病情无好转反而加重,且腹胀不重;④经一段时间保守治疗不缓解的亚急性肠梗阻。我们参照此标准选择腔镜手术治疗粘连性肠梗阻的手术时机,手术成功率由2005年12月前的56.67%提高到目前的91.94%。相信随着手术成功率的提高,腔镜肠粘连松解术将得到人们的普遍接受,并成为诊疗急性粘连性肠梗阻的首选。

3.2 术中注意事项

3.2.1 穿插孔的选择 观察孔距离原手术切口5～8cm为宜,并尽可能近脐部,脐部位于腹腔中央区域,利于全腹腔探查,并使腹腔镜有足够的活动范围和视野。用气腹针在左腋前线第9肋间穿刺造气腹也是不错的选择,这个位置较少发生粘连。各操作孔位置应根据腹腔内情况及术中需要调整,以便于手术操作为准,一般要求距离梗阻部位6～8cm。

3.2.2 探查 一般肠管扩张与塌陷交界处是梗阻的部位,找到梗阻的部位是手术成功的关键。先分离肠管与腹壁的粘连,为下一步手术造就适当的空间。手术一般只需松解引起肠梗阻的粘连带,其余的粘连带常不需要处理,以免术后引起新的、更广泛的粘连。但如果未能探查到确切的梗阻部位,建议松解所有可疑的粘连带。对于回盲部等肿瘤高发区域,也应重点检查。从回盲部或屈氏韧带开始,用两把肠钳抓住肠管交替向小肠的另一端探查,过程中应注意保护扩张明显的肠袢,因肠管水肿,壁薄质脆,易受损伤甚至穿孔。此种情况下,可用肠钳抓取相应的肠系膜而非肠管来操作。过程中,两把肠钳必须始终处于腔镜的监视中,以免肠管损伤而未能及时发现处理,导致术后肠漏。Wullstein[4]的研究中发现,腹腔镜组肠穿孔的发生率为27%,本组资料为2.7%,术 后并发肠漏对患者将会是灾难性打击。手术结束前,还应再次探查所有松解部位,以排除有无出血或肠管损伤,一旦发现肠管损伤应及时缝合修补。

3.2.3 手术分离 分离粘连带可用超声刀、剪刀、电刀,我们认为使用超声刀较为安全。超声刀同时具有分离、止血、切割等功能,具有出血少、操作快、视野清晰和不易引起损伤的优点,因此造成肠管损伤的机会比电刀要少。再者,术中常不需要过多结扎,减少术后粘连机会,也不需要频繁更换手术器械,缩短了手术时间。分离过程应遵循“宁伤腹壁,勿伤肠管”的原则,保留肠管壁的完整性。若梗阻部位处在多处致密粘连或片状粘连处,应中转开腹手术。

3.2.4 止血 腹壁创面可以选择电凝止血。对于肠管创面出血,不提倡使用电凝,以免电灼伤致术后肠道穿孔(电凝纵深灼伤术中常不易被发现)。建议用压迫和缝合止血法。

3.3 再粘连的预防 粘连的发生与腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等有关[5],是组织愈合过程的一个环节,如各种因素导致纤维溶解过程停滞,出现纤维蛋白沉积和机化,形成粘连带。故预防粘连形成的有效措施[5]是减少组织创伤,及时治疗腹腔内炎症病变,早期活动和促进肠蠕动及早恢复。

3.3.1 手术操作 减轻手术和术后腹腔异物(包括自体失活组织和血块等)对腹膜的不良刺激,是减少术后发生再粘连的有效措施。建议术中进行精确、轻柔的操作,注意保护腹膜和肠壁的完整性,减少出血以及由此导致的结扎。关腹前用大剂量的生理盐水进行充分的腹腔冲洗,不主张放防粘连剂[6]。创面较大或肠壁有损伤者,需留置腹腔引流管,但放置时间不宜过长。

3.3.2 术后处理 术后予注射生长抑素和持续胃肠减压,可减少肠道积气、积液、扩张现象,利于肠道功能恢复。适当使用白蛋白、血浆等提高血浆胶体渗透压,达到减少腹腔纤维素性渗出,减少肠粘连发生的概率、程度和范围。合理运用抗生素治疗腹腔内的感染,也利于减少肠粘连的发生率。

复方大承气汤能有效调节胃肠动力,减少胃肠逆蠕动的发生,从而促进胃肠功能康复[7]。术后予复方大承气汤浓煎保留灌肠,一旦肠蠕动功能恢复后改为口服。可达到及时控制腹腔感染,促使肠蠕动功能恢复、肠壁水肿消退、富含纤维蛋白的腹腔渗液减少,促进纤维素性粘连的吸收,预防形成粘连带的作用。

腹腔镜手术视野好,术中诊断准确,结合超声刀的精确分离,能有效减少对肠管和腹膜的刺激,下床活动早,能降低术后肠粘连的复发率。陈小勋等[8]认为腔镜手术联合中药治疗急性粘连性肠梗阻,能针对术后引起腹腔再粘连的多个高危病理因素进行综合干预,是治疗和预防术后再粘连发生的有效手段。

[1]陈小勋,周永醇,张兆明,等.腹腔镜与开腹手术治疗急性粘连性肠梗阻[J].中华普通外科杂志,2010,25(11):924-925.

[2]陈小勋,李强辉,周永醇,等.腹腔镜治疗急性黏连性肠梗阻的手术效果[J].中国普通外科杂志,2012,21(1):122-124.

[3]Levard H,Boudel MJ,Msika S,el al.Lapareseopic treatment of acute small bowel obstruction:a mulfieentre retrospective study[J].ANZ J Surg,200l,7l(11):64l-646.

[4]Wullstein C,Gross E.Laparoscopic compared with conventional treatment of acute adhesive sma11 bowel obstruction[J].Br J Stag,2003,90(9):1147-1151.

[5]陈孝平,石应康,邱贵兴.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:592-594.

[6]朱维铭.肠梗阻的手术治疗[J].中国实用外科杂志,2008,28(9):692-694.

[7]李桂,马军宏,尚海涛,等.大承气汤在腹部外科的应用举隅[J].世界华人消化杂志,2008,16(15):1672-1676.

[8]陈小勋,黄顺荣.腔镜治疗急性黏连性肠梗阻的临床进展[J].微创医学,2011,6(6):556-558.