石向东 赵捷 吕瑛

（1.上海市长宁区华阳街道社区卫生服务中心 上海 200042；2.上海市长宁区中心医院 上海 200336）

现代治疗已使冠心病患者的死亡率明显降低[1]，但随着“中医治未病”理念在社区的不断推广，如何提高社区冠心病患者的生活质量和功能康复逐渐成为大家关注的焦点。本研究采用针灸、推拿方法对社区冠心病稳定型心绞痛及无症状心肌缺血患者进行治疗干预，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2010 年12 月至2011 年11 月在华阳街道社区卫生服务中心全科、针灸推拿科及社区服务站、治未病中心等就诊的冠心病稳定型心绞痛及无症状性心肌缺血患者。纳入标准：1）符合内科学教科书(第5 版)[2]冠心病分型中的稳定型心绞痛和无症状型冠心病患者；2）符合《国家中药新药临床研究指导原则》中医诊断标准[3]，辨证分型为痰阻心脉型；3）年龄在45 ～75 周岁，生命体征稳定，对答正常。排除标准：1）对本治疗方法不适应者； 2）不稳定性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭和猝死型冠心病；3）有明显认知功能障碍、痴呆和各种失语症的患者；4）妊娠或哺乳期妇女，急性脑血管疾病、合并肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重疾病，精神病患者等。符合条件的对象共80 例。

1.2 方法

将80 例患者采用抽签法随机分为治疗组与对照组各40 例。两组患者均采用常规内科药物治疗：包括扩张冠脉，营养心肌等对症治疗；治疗组在常规内科药物治疗基础上加用针刺及推拿治疗。针刺取穴：心俞、脾俞（双）、郗门、阳陵泉、三阴交、丰隆(单)。推拿部位：膻中、心俞、厥阴俞、内关穴、胸部任脉循行部位及背部督脉、太阳经循行部位及神门等。采用毫针，心俞、脾俞用补法，郗门、阳陵泉、三阴交、丰隆单侧取穴，手足左右交替，用泻法，每次取3 ～4 穴，每次留针20 min[4]。针刺结束后予以推拿，患者取俯卧位，以一指禅推法结合指按、指揉法在心俞、厥阴俞按摩各3 min；以小鱼际擦背部，透热为度。患者仰卧位，以一指禅推法结合指按、指揉法在膻中、内关穴按摩各3 min；横擦前胸部，透热为度[5]。针灸、推拿均10 次为1 个疗程。第一、第二疗程每周进行2 次，休息两周后进行第三疗程，每周进行1 次，疗程结束后3 个月对患者进行电话随访。

1.3 疗效评定标准

采用健康调查简表SF-36。SF-36 是在1988 年Stewartse 研制的医疗结局研究量表(medical outcomes study –short form, MOS SF )的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。1991 年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。所有患者分别于治疗前、疗程末进行SF-36 量表评分（治疗组增加第二疗程末评分），SF-36 量表的内容见表1，评估者不参与具体干预实施。

表1 SF-36 量表的内容

1.4 统计方法

数据采用SPSS13.0 统计软件进行分析，计量资料符合正态分布用均数±标准差（±s）表示。组间比较用两独立样本t 检验；组内差异采用单因素方差分析。两组总有效率之间比较用非参数两样本率比较，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基线时两组患者一般情况比较

共纳入患者80 例，每组40 例。两组患者基线时，性别、年龄、病程、生活质量积分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性(表2)。

表2 两组患者一般情况基线比较（±s）

表2 两组患者一般情况基线比较（±s）

Group 男/女 年龄 病程 生活质量积分对照组 11/29 64.12±11.37 4.14±4.72 42.75±22.14治疗组 12/28 64.15±12.11 4.28±4.18 41.68±20.46

2.2 两组患者治疗前后生活质量评分比较

干预后对照组脱失病例2 例，脱失率为0.5%；治疗组脱失病例2 例，脱失率为0.5%。治疗组第2 个疗程及第3 个疗程SF-36 得分与治疗前比较有明显升高，差异有统计学意义（P ＜0.05 或P ＜0.01）；对照组SF-36得分与治疗前比较，亦有不同程度提高，但仅在BP、GH、RE、HT 等方面有统计学意义（P ＜0.05）；与对照组相比，治疗组在治疗后第2 个疗程及第3 个疗程均高于对照组（P ＜0.05 或P ＜0.01）。提示：经针灸及推拿干预治疗后，患者生活质量评分较治疗前有所提高，明显优于单纯内科对症治疗(表3)。

表3 健康状况问卷中生活质量8 个方面干预前后的比较（±s）

表3 健康状况问卷中生活质量8 个方面干预前后的比较（±s）

注：与治疗前比较，*P ＜0.05，**P ＜0.01；与对照组比较，△P ＜0.05，△△P ＜0.01。

治疗组（N=38）治疗前 第三疗程末 治疗前 第二疗程末 第三疗程末PF 60.18±19.26 67.55±18.93 61.21±22.63 76.06±13.91* 78.66±16.29*△RP 13.12±22.37 20.69±19.42 12.56±23.01 42.13±39.47** 48.03±38.98**△△BP 44.72±25.61 51.37±20.68* 43.39±24.54 72.69±21.19** 78.13±22.65**△△GH 44.66±21.89 53.76±17.33* 45.35±19.34 62.29±19.26** 69.02±19.29*△VT 45.96±22.67 52.69±20.87 47.34±24.77 58.21±21.47* 62.11±20.09*△△SF 46.28±26.32 51.37±22.09 45.15±29.44 69.24±21.37* 70.16±23.27*△△RE 26.91±29.88 40.84±19.79* 26.42±37.41 60.43±43.49** 63.97±42.84**△△MH 47.29±20.32 56.08±20.62 46.53±18.29 73.71±19.19* 75.81±16.59*△△HT 31.54±19.76 44.63±20.07* 30.23±15.19 54.66±16.92* 58.17±17.72*△维度 对照组（N=38）

3 讨论

冠心病属中医“胸痹”，“真心痛”范围，其病位在心，与肝、肾和脾诸脏的盛衰有关。随着人们生活水平大幅提高，高脂食品过量摄取，生活起居好逸少动，以及气候环境的污染恶化，使冠心病的中医证候谱发生了变化，痰浊证候的比例日见增多[4]，故本课题采用针灸和推拿治疗方法，针灸所取穴位为郗门、阳陵泉、三阴交和心俞等的特定要穴与经验穴，具有强心宁神、宽胸降气、舒肝镇痛、健肝益肾、活血化瘀的功能。通过针刺以上穴位，能加强脏腑与体表的联系，起到通补兼施，虚实兼顾的双向调节作用[4]。郗门为心包经郗穴，心俞为心经之背俞穴，可益心气，宁心神。郗门、阳陵泉、三阴交左右交替取穴采用《内经》“左取右，右取左”的法则，属交叉针刺法。另外，取穴少而精可减轻患者的痛苦和恐惧感，又能方便我们在选穴时适应不同的体位。推拿手法为以指代针，与针灸相结合，有异曲同工之用。所取穴位膻中为八会穴之一，宽胸理气止痛；与厥阴俞俞募相配，能调二经气血，阴阳之偏盛、偏衰；推拿背部督脉、太阳经循行部位，能振奋一身之阳气。

随着现代医学模式逐渐从单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，冠心病的治疗重心已逐渐转移到社区防治上来[6]。而随着“中医治未病”理念在社区的不断深入，提高患者生活质量和恢复机体功能状况，也已成为社区患者关注的焦点。本研究采用健康测量量表SF-36 进行量化计分评估，该量表是目前应用最广泛的生活质量量表[7]，具有良好的可信度、效度和反应度，适用于冠心病患者[8]。它包括社会医学方面内容，如日常生活能力、生产能力、承担社会角色的能力、智力、情绪稳定性及生活满意度等。研究结果显示，冠心病患者通过针推结合干预后，SF-36 量表8 个维度均得到明显改善，表明应用针灸推拿技术可明显提高社区冠心病稳定型心绞痛及心肌缺血患者的生活质量，且远期疗效更佳。疗程结束后继续坚持治疗的患者，疗效取得了进一步提高。疗程结束后3 个月的电话随访显示：治疗组积分呈上升趋势,对照组积分无显著变化。另外，观察发现：年龄在65 岁以下的患者干预效果更好，随着年龄的增加，干预效果有所降低。

针灸推拿结合作为一种冠心病心绞痛及心肌缺血的有效治疗方法，具有简、便、验、廉的特点，且无副作用，具有广阔的应用前景，符合“早发现、早预防、早诊断、早治疗”的治未病理念。但由于社区医生人手少，日常工作量较大，因此，推广可能会遇到瓶颈，有待于进一步完善。

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