裘露培

(上海市黄浦区半淞园街道社区卫生服务中心 上海 200011)

根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，简称IDF）统计，在2000 年全球有糖尿病（DM）患者1.51 亿，而目前全球有糖尿病患者2.85 亿。由于中国是世界上人口最多的国家，糖尿病人绝对数占据全球的1/3，2008 年的调查结果显示，在20 岁以上的成人中年龄标化糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%，相当于每4 个成年人中就有1 个高血糖状态者。为了进一步提高社区糖尿病管理水平，黄浦区半淞园街道社区卫生服务中心对社区糖尿病患者进行社区医生团队管理模式的探索，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

以居委为单位，采取整群抽样方法在金陵街道社区14 个居委中随机抽出2 个居委会，将所有符合1999 年WHO 糖尿病诊断标准，经二级以上医院明确诊断的2型糖尿病患者作为研究对象。采用抽签法选取1 个居委会为干预组，另1 个居委为对照组。

干预组：共有2 型糖尿病患者90 例，其中男41 例，女 49 例；年龄 42 ～ 85 岁；病程 2 ～ 25 年，平均 9.2 年。同时合并高血压23 例。

对照组：共有2 型糖尿病患者102 例，其中男63 例，女 39 例；年龄 45 ～ 82 岁；病程 2 ～ 28 年，平均 9.2 年。同时合并高血压38 例。

1.2 方法

干预组采取社区团队管理模式：1）由全科医生、社区护士、公共卫生医生、居委会社工共同组成糖尿病管理团队；2）每一个医护人员负责联系一定数量的糖尿病患者，建立相对固定的家庭医生服务关系；3）全科医生每月随访1 次，对患者进行健康评估并调整干预计划，举办健康讲座，开展糖尿病及其并发症筛查，指导患者合理转诊；社区护士每月测血压1 次，每季测血糖1 次，半年采血测血脂和体质指数（BMI）1 次，开展心理护理和糖尿病足护理指导，进行满意度测评；公共卫生医生进行健康生活方式的干预，组织社区糖尿病自我管理小组，帮助患者掌握自我管理知识和技能，增强战胜疾病的信心，改善患病后的生活质量；居委会社工组织相关体育、娱乐活动，增强人际交往，解决生活上的困难。干预期为2 年。

对照组采取传统模式，即门诊医生负责诊疗，预防科医生实行条线管理。

1.3 糖尿病管理评估指标

糖尿病患者管理率=年内已管理DM 人数/年内辖区内DM 患病总人数×100%。

糖尿病治疗率=年内使用胰岛素或降糖药物治疗的DM 患者例数/年内管理糖尿病患者人数×100%。

管理人群血糖控制率=空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病人数×100%。

2 结果

2.1 干预前后糖尿病患者各项指标比较

干预前，两组患者体质指数、空腹血糖、血压平均值比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；干预后，干预组的体质指数、空腹血糖、收缩压、舒张压平均值与对照组比较，干预组各项指标改善明显好于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.01）（表1）。

表1 干预社区与对照社区主要健康指标的比较

2.2 糖尿病患者管理率、治疗率和控制率

干预前，两组管理率、治疗率、控制率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。干预后，干预组糖尿病管理率、治疗率、控制率与对照组比较，干预组管理率、治疗率、控制率明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）（表 2）。

表2 干预后两组糖尿病患者管理率、治疗率和控制率比较 n(%)

3 讨论

通过社区团队对2 型糖尿病的综合管理，干预组患者的BMI、空腹血糖、血压水平较干预前下降，与对照组比较差异有统计学意义。说明以全科医生为骨干的团队服务能有效地发挥社区医生、护士、公卫医师、社工的协同作用，管理效率明显提高，管理效果明显上升，是糖尿病社区综合防治比较好的方法。

本研究表明，对糖尿病患者除举办各种健康宣教以外，更重要的是加强糖尿病患者全方位、连续性的管理，内容包括定期随访、规范用药、饮食控制、运动锻炼、血糖检测。通过干预，干预组糖尿病患者的管理率、治疗率和控制率明显高于治疗前和对照组，进一步凸显全科医生为骨干的团队服务的优势和长处，能够优势互补，弥补单一防保人员管理的不足。

全科医生团队在社区糖尿病管理中虽然取得了一定成效，但今后社区糖尿病管理仍需注意以下几个方面的工作。

1）坚持规范管理，团队医护人员应与患者建立相对固定的家庭医生式服务关系，以人为本制订个体化的饮食计划和运动方案，定期体检防止糖尿病并发症，按规定做好血糖的检测，同时提供必要的心理护理和心理疏导。

2）提高糖尿病患者的治疗依从性。低教育状态是糖尿病患者血糖控制率差的重要原因，要改变传统的健康教育模式，运用群组管理和自我管理的形式，采用通俗直观、图文并茂的教育方法，让健康教育产生实效。要发挥患者家属在糖尿病康复中的作用，鼓励家属参加糖尿病健康教育，监督患者进行规范治疗，建立家庭支持系统。作为医生要简化治疗方案，减少不必要的检查治疗，进一步降低医疗费用，提高患者治疗的参与性。

3）加强社区资源的综合利用。全科服务团队要充分利用社区内各种资源共同做好糖尿病患者的管理工作。发挥居委会及楼组长的作用，每个居委会都建立糖尿病自我管理小组；利用辖区内二、三级医院和防治站所的卫生资源联手举办健康讲座和义务咨询，并建立双向转诊绿色通道；发挥社工的作用，在社区内开展各种文体活动，吸收糖尿病患者共同参加；对于社区贫困糖尿病患者可通过街道办事处民政部门给予一定的经济帮助，保证每个糖尿病患者都能得到规范的治疗。

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