游广宇 林毅 沈俭 朱荆浩

(1.上海市普陀区真如镇社区卫生服务中心 上海市 200333；2.上海市普陀区中心医院 上海市 200062)

随着生活水平的提高和人口老龄化的日益严重，我国老年糖尿病患者显著增多。研究表明，心血管疾病是糖尿病重要的并发症与合并症。目前国际上一些大型的研究 均证实糖尿病患者发生心力衰竭的比例在逐年增加[1,2]。为了积极预防、保护老年糖尿病患者心功能，我们观察了110 例老年糖尿病患者左心功能及相关因素，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2011 年2 月至2011 年12 月在我社区卫生服务中心门诊的2 型糖尿病患者，采用抽签法随机抽取100名患者为观察对象。所有对象均符合WHO1999 年糖尿病诊断标准，年龄60 ～84 岁，平均年龄(70.2±13.7)岁。排除标准：1 型糖尿病，继发性糖尿病，过去1 月内发生糖尿病急性并发症、心肌梗死、感染者，心功能III ～Ⅳ级（NYHA 分级)患者。

1.2 方法

所有对象空腹12 h 采静脉血测空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、三酰甘油 (TG)，统计患者糖尿病病程、糖尿病并发症等。采用ATL-5000 型彩色多普勒诊断仪测定左心功能参数（探头频率2-4MHz），包括舒张期室间隔厚度（IVST）,二尖瓣舒张早期充盈峰速度(VE)，二尖瓣舒张晚期充盈峰速度(VA)，等容舒张时间(IVRT)；采用Teichholz 公式测算左室射血分数(EF)和每搏心输出量(SV)。所有数据取3 个心动周期平均值。

1.3 统计方法

采用SPSS 13.0 统计分析软件，两组计量资料组间比较用t 检验。

2 结果

2.1 糖尿病病程与左心功能的关系

将糖尿病患者按照病程分为3 组：＜5 年组、5 ～10 年组，＞10 年组。结果显示病程5 ～10 年组左心舒张功能比＜5 年组明显降低，室间隔厚度明显增加（P＜0.05），而＞10 年组与其他组比较，左心收缩与舒张功能均显著降低， 室间隔厚度明显增加，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）(表 1)。

表1 糖尿病病程与左心功能参数 （±s）

表1 糖尿病病程与左心功能参数 （±s）

注：与<5 年组比较，* P ＜0.05；#＞10 年组分别与其他两组比较，P ＜0.05

组别(年) n EF(%) SV(%) E/A(ml) IVRT(ms) IVST(cm)＜ 5 35 79.14±7.52 79.14±10.12 1.19±0.18 0.88±0.07 0.88±0.07 5 ～ 10 35 74.35±8.36* 72.59±12.47* 0.92±0.23* 1.26±0.11* 1.26±0.11*＞ 10 30 60.87±7.94# 65.53±11.86# 0.75±0.21# 1.38±0.19# 1.38±0.19#

2.2 老年DM 患者HbA1c 水平对左心功能的影响

根据患者糖化血红蛋白(HbA1c)水平将患者分为血糖达标(HbA1c ≤6.5%)组和血糖未达标（HbA1c ＞6.5%)组。结果显示未达标组患者心脏室间隔增厚，舒张功能指标减退(P<0.05)。不同HbA1c 水平对左室射血分数(EF)、每搏心输出量(SV)的影响，差别无统计学意义（表2）。

表2 血糖控制情况与左心功能参数的关系 （±s）

表2 血糖控制情况与左心功能参数的关系 （±s）

注：* 与血糖达标组比较，P ＜0.05

组别 n EF(%) SV(%) E/A(ml) IVRT(ms) IVST(cm)血糖达标 37 75.42±6.74 79.14±10.12 0.85±0.21 79.4± 8.7 0.81±0.06血糖未达标 63 71.17±6.08 72.59±12.47 0.76±0.17* 113. 60±10.20* 1.16±0.13*

2.3 老年DM 患者血压水平对左心功能的影响

糖尿病合并高血压患者55 例，与血压正常的糖尿病患者相比较，其IVST、EF、SV、IVRT 明显增高 (P ＜0.05)，而左室舒张功能参数（E/A）明显降低 (P ＜0.05)（表 3）。

表3 糖尿病患者血压水平对左心功能的影响（±s）

表3 糖尿病患者血压水平对左心功能的影响（±s）

注：* 与血压正常组比较，P ＜0.05

组别 例数 EF(%) SV(%) E/A(ml) IVRT(ms) IVST(cm)伴高血压 55 78.36±7.52* 81.07±12.43* 0.71±0.21* 108.5±12.7* 1.23±0.35*血压正常 45 71.84±6.39 70.75±11.29 0.94±0.19 80.3± 9.4 0.79±0.26

2.4 老年DM 患者血脂水平对左心功能的影响

糖尿病伴高脂血症患者60 例，与血脂正常组比较，，E/A 比值减小，IVST、IVRT 显著增加（P ＜0.05）,两组EF、SV 比较无明显差异（表4）。

表4 患者血脂水平对左心功能的影响（±s）

表4 患者血脂水平对左心功能的影响（±s）

注：* 与正常血脂组相比，P ＜0.05

组别 例数 EF(%) SV(%) E/A(ml) IVRT(ms) IVST(cm)高血脂 60 73.51±8.64 77.24±10.76 0.89±0.15* 1.13±0.16* 1.15±0.16*正常血脂 40 70.28±7.19 75.45±11.83 1.04±0.19 0.87±0.13 0.82±0.09

3 讨论

糖尿病是老年人常见疾病之一，可引起多系统靶器官的损害。以往研究显示，由于糖尿病胰岛素抵抗或胰岛素分泌减少，葡萄糖利用明显不足，心肌能量代谢紊乱以及氧化应激可导致心肌间质细胞和细胞膜功能改变、肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活，引起心肌细胞弥漫性损伤，心脏功能减退或衰竭[3,4]。因此在老年糖尿病患者中早期检出亚临床左心功能异常并早期采取干预措施.对预防或推迟其心力衰竭的发展有积极意义。

糖尿病靶器官损害是一个逐渐进的过程，本研究观察到糖尿病病程5 ～10 年组出现舒张功能减退明显，病程＞10 年组同时伴有显著收缩功能减退，提示舒张功能减退较早出现，对于病程5 年以上的患者，应积极检测心脏舒张收缩功能，以尽早发现心功能损害，及时采取相应治疗保护心功能。

高血糖是靶器官损伤的始动因素，糖尿病时由于心肌组织中葡萄糖有氧氧化和无氧酵解过程发生障碍，心肌细胞糖代谢低下[5],同时高糖环境可引起心肌细胞内线粒体功能和结构发生改变导致心肌收缩功能障碍[6]。糖化血红蛋白可反映人体2 ～3 个月内的平均血糖水平，不受临时血糖水平的影响，能准确反映糖尿病患者体内糖代谢水平与病情控制程度，是国际公认的糖尿病监测金标准[7]。本研究观察到糖化血红蛋白未达标组（HbA1c＞6.5%）出现心脏室间隔增厚，左室舒张功能指标明显降低，提示强化血糖控制并保持长期稳定对老年糖尿病患者心功能保护有益。

高血压是引起左心结构变化及功能障碍的重要因素之一。长期压力负荷的作用使外周血管阻力增加，可导致左心排血阻力增加，心肌细胞肥大，心脏收缩功能代偿性增强。本研究观察到糖尿病合并高血压患者其IVST、EF 明显增高 (P ＜0.05)，反应其心肌代偿性改变，而左室舒张功能参数明显降低，可能与长期高血压使患者心肌弹力纤维含量减少，心肌硬度增加，心肌的延伸性下降，心室顺应性降低，进而可出现心脏舒张功能障碍有关 。

高血脂是糖尿病最常见的伴发代谢障碍，血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素，当2 型糖尿病患者并存血脂异常时其发生心血管事件的危险性进一步增高。本研究观察到糖尿病伴高血脂患者左心室E／A 比值减小，IVST、IVRT 显著增加（P ＜0.05）,其原因可能在于胰岛素分泌减少及胰岛素抵抗导致脂质代谢活跃，心肌细胞内游离脂肪酸氧化增加，所产生的代谢产物聚积(如神经酰胺)激活细胞凋亡程序，促进心肌细胞凋亡[8]。

综上所述，老年糖尿病患者心功能受多种因素影响，在不同观察条件下，其左心舒张功能受损明显，对病程大于5 年以上的老年糖尿病患者中，积极强化血糖控制，积极控制血压、调整血脂，对保护其心功能有积极意义，可能对其生活质量及长期预后有益。

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[3] Wilding JP. The importance of free fatty acids in the development of type 2 diabetes[J]. Diabet Med, 2007, 24(9):934-945.

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[6] Bugger H，Abel ED.Mitochondria in the diabetic heart[J].Cardiovr Rese，2010，88(2)：229-240

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[8] Zhou YT, Grayburn P, Karim A. et al. Lipotoxic heart disease in obese rats: implications for human obesity[J]. Proc Natl Acad Sci U S A, 2000, 97 (4): 1784-1789.