俞群 陈春怡 李辉

（上海市徐汇区漕河泾街道社区卫生服务中心 上海 200237）

随着人口老龄化进程的加快，高血压、冠心病等常见心血管疾病的患病率不断上升，老年人心力衰竭的患病率逐渐升高。心力衰竭是因心脏排血功能减退，心脏排血量不足以满足全身组织代谢需要的病理现象，又称心功能不全[1]。充血性心力衰竭(以下简称CHF)是临床常见的急症之一，尤其是老年人由于心血管功能逐渐退化，心脏储备能力随之减低，心肌壁张力增加，心脏顺应性差，易引起心力衰竭，严重威胁健康及生命，病死率高达10.0%～50.0%，心力衰竭的治疗是临床面临的难题。本文作者在上海市第八人民医院心内科指导下，几年来运用硝普钠治疗老年顽固性充血性心力衰竭，并与硝酸甘油作比较，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

采用整群抽样的方法抽取徐汇区长桥、漕河泾2 家社区卫生服务中心2006 年-2010 年住院的全部老年充血性心力衰竭患者98 人，其中男61 人，女37 人；平均年龄（71.2±3.8）岁。所有对象符合2001 年《ACC／AHA 成人慢性心力衰竭评价和处理指南》的诊断标准，按NYHA 标准，心功能Ⅲ级50 例，心功能Ⅳ级48 例。伴随的基础疾病中冠心病（陈旧性心肌梗死）46 例，瓣膜性心脏病24 例，高血压心脏病22 例，扩张型心肌病6 例。排除了其他原因引起的休克、恶性室性心律失常、恶性肿瘤。病程最长11 年，最短1.1 年，平均（5.4±1.8）年。

1.2 方法

全部病例入院后均予吸氧，限钠，强心，利尿，控制感染，维持水、电解质平衡等常规治疗。在常规治疗的基础上采用抽签法随机分为硝普钠治疗组51 例、硝酸甘油对照组47 例，两组在年龄、性别、病程、基础心脏病构成方面，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

研究组：应用硝普钠12.5 ～25 mg 加5%葡萄糖液50 ml，由微量注射泵（简称微泵）避光静脉泵入，起始输入速度为6.25 μg/min，维持静脉泵入速度为12.5 ～150 μg/min，每6 h 重新配制硝普钠溶液。

对照组应用硝酸甘油10 mg 加5%葡萄糖液50 ml，起始输入速度为5μg/min，维持静脉泵入速度为20 ～100 μg/min。两组患者均持续泵入，根据血压及临床表现调整输入速度，如有低血压加用多巴胺2 ～5μg/kg·min-1，血压保持在 120 ～ 140 /70 ～ 90 mmHg 并维持。4 天为1 疗程，观察疗效。

1.3 观察指标

使用心电监护仪分别观察两组患者的血压、心率、呼吸；观察两组用药前后患者的临床表现，如呼吸困难、肺部啰音、双下肢浮肿、肝脏肿大、体位改变等情况，并随时记录变化情况；超声心动图测定治疗前后的每搏心输出量（SV）及左室射血分数（LVEF）。

1.4 疗效判定

按照1993 年国家卫生部药政局颁布的充血性心力衰竭临床研究指导原则进行评定[2]，显效：心功能改善2级以上而未达到Ⅰ级心功能，症状、体征基本消失；有效：心功能改善1 级，而未达到Ⅰ级心功能，症状、体征及各项检查有所改善；无效：心功能无改善或加重、死亡。每搏心输出量（SV）及左室射血分数（LVEF）较对照组改善为有效。(显效+有效)/样本数×100%=总有效率。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组有效率比较

两组治疗后心功能均有改善，硝普钠组显效36 例，有效13 例，无效2 例，总有效率为96%，硝酸甘油组显效26 例，有效11 例，无效10 例，总有效率为78.7%，两组比较有显著差异（x2=6.85，P<0.01）。

2.2 两组治疗前后心功能指标的变化

治疗前两组SV 及LVEF 比较，差异无统计学意义，（P ＜0.05）；治疗后两组SV 及LVEF 比较，硝普钠组SV 及LVEF 明显高于硝酸甘油组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后SV 及LVEF 的改善（±s）

表1 两组治疗前后SV 及LVEF 的改善（±s）

注: 两组治疗前后比较采取t 检验， P ＜0.05

组别 例数 SV（ml） LVEF（%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后硝普钠组 51 57.66±17.25 77.63±23.36 37.23±10.71 46.46±14.35硝酸甘油组 47 56.23±14.75 68.20±20.11 36.95±4.25 41.20±9.64

2.3 不良反应

两组病例治疗过程中均无严重不良反应。硝普钠组2 例、硝酸甘油组1 例发生低血压反应；经调整剂量并加用小剂量多巴胺后好转；硝普钠组2 例、硝酸甘油组4 例出现心悸，调整剂量后好转，均未影响治疗；硝普钠组1 例在应用至第4 d 时，出现精神症状，停用后症状消失，考虑为硫氰酸盐中毒。

3 讨论

由于老年人心力衰竭在临床上更加常见，同时常合并多系统、多器官疾病，机体内环境稳定性发生变化，抗病能力、各器官的储备功能均显著下降，故常规限盐、强心、利尿、扩张血管等治疗措施效果较差。老年CHF 急性发作期死亡率极高，资料证实NYHA Ⅲ级及Ⅳ级心功能患者1 年内死亡率高达50.0%，特别是老年CHF 对常规治疗效果不佳的患者，其预后更差，因此积极治疗和预防CHF 非常关键。本文应用硝普钠治疗老年CHF 的患者，总有效率为96.0%，硝酸甘油组为78.7%，两组比较硝普钠组明显优于硝酸甘油组。治疗后SV 及LVEF 均有明显增加，证明硝普钠对CHF 患者可获得满意的血液动力学效应。CHF 可激活神经激素及内分泌，表现为交感神经的过度兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活[3]。早期这些变化可以通过增加心肌收缩力、收缩血管、排钠、利尿等来维持重要脏器功能，达到一定的代偿作用，但持续的激活是造成CHF 加重的原因之一[4]。

硝普钠是可直接作用于血管的扩张血管药，它被血管平滑肌细胞代谢，并释放出一氧化氮，一氧化氮激活鸟苷酸环化酶，生成CMP，并使血管扩张[5]。它作用迅速且扩张动、静脉，降低心脏前、后负荷，可使增高的心室充盈压和肺毛细血管压迅速降低，消除水肿，缓解呼吸困难，改善心脏作功，增加心排出量。有资料证明硝普钠能抑制由去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、加压素等多种缩血管物质引起的收缩反应。降低心脏的前、后负荷，并且能够扩张肺动脉、降低肺动脉压力、改善肺循环，对提高氧分压，改善缺氧，阻断由此引起的恶性循环起到积极的作用[6]。硝普钠还可以扩张冠状血管，改善心肌血供，增强心肌收缩力，通过调节神经内分泌平衡，稳定心肌的收缩和舒张功能[7]。

硝普钠与硝酸甘油同属于供一氧化氮类药物，一氧化氮替代血管内皮舒张因子，以弥散形式透入血管平滑肌或与血小板接触时，激活鸟苷酸环化酶，使环磷酸腺苷（cAMP）转化为环磷酸鸟苷（cGMP），cGMP 阻滞钙离子内流，使血管平滑肌松弛。而产生一氧化氮时，硝普钠不需消耗巯基，硝酸甘油必须消耗巯基(即巯基消耗学说)，连续应用48 ～72 h，硝酸甘油容易产生耐药；硝普钠直接松驰小动脉和静脉血管平滑肌，降低外周阻力与心脏前后负荷，增加心输出量与肾血管流量，而硝酸甘油主要扩张容量血管，减少回心血量，降低心脏前负荷。本观察显示硝普钠组的总有效率显著高于硝酸甘油组，说明在洋地黄、利尿剂和血管扩张剂常规治疗的基础上，静脉加用硝普钠短期治疗CHF 优于硝酸甘油的疗效。

老年CHF 的患者，由于心肌的收缩力降低及血管的弹性降低，在使用硝普钠时应注意低血压反应，特别是开始应用时，应密切观察患者血压、心率的变化。本组有2 例发生一过性低血压反应，经调整剂量后及加用小剂量多巴胺后缓解，均未影响治疗。

另外硝普钠遇光易破坏变色，输液瓶及输液管要用黑色塑料袋包装避光，配好溶液放置超过6 h 或发现变色即停止使用。应用时应多观察患者精神、神经系统的症状。治疗组有1 例在应用至第4 d 时，出现精神症状，停用后症状消失，考虑硫氰酸盐中毒。因此有条件应对血中硫氰酸盐及氰化物的浓度进行监测。

硝普钠是一种安全、副作用小、疗效明确的抗心力衰竭药物，疗效优于硝酸甘油，如果老年CHF 患者常规治疗效果不佳时可以短期应用硝普钠治疗。为控制剂量，以往我们常将硝普钠50 ～100 mg 加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250 ～500 ml 中通过调节静滴的滴数或用输液泵来控制速度，但此法对剂量的控制准确性较差且调节困难。采用微泵持续静脉注射硝普钠的治疗方法可以克服以上的不足[8]。因硝普钠易引起低血压，治疗中应注意如下几点：1）应从小剂量开始；2）严密监测血压、心率，随时调整剂量，必要时予多巴胺维持血压；3）病情改善后，可将硝普纳逐渐减量，并口服扩张血管药，如卡托普利、硝酸异山梨酯，维持疗效，然后停用硝普钠；4）硝普钠遇光易分解失效，故治疗时药物应避光，防止疗效降低；5）因硝普钠含有硫氰化物，可在体内蓄积引起中毒，治疗过程中应定期监测肝、肾功能。有条件者，可监测血中硫氰盐浓度。

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[7] 徐福寿, 李勇, 徐鑫. 硝普钠对门脉高压兔行流行阻断后肝内NO、NOS、SOD 的影响[J]. 中国新药与临床杂志,2010, 20(11): 277-279.

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