汪亚君 郭齐

胺碘酮作为广谱的抗心律失常药，临床应用已40余年，过去一段时间因对其不良反应的过度担心，临床应用受到了一定限制。20世纪90年代后期以来，其强大的抗心律失常作用已被越来越多的循证医学证据所证实[1]。笔者应用胺碘酮治疗室性心律失常，疗效满意，并和慢心律抗室性心律失常比较，胺碘酮在疗效上优于慢心律，毒副作用小。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月～2009年12月在安徽省交通职工医院治疗室性心律失常患者102例，所有病例均经常规十二导心电图、24h动态心电图(Holter)确诊为室性心律失常，且经实验室检查排除电解质紊乱、甲状腺功能亢进等所致。

102例患者随机分为治疗组和对照组。治疗组52例（男24例，女28例），年龄38～78岁，平均（50.21±4.77）岁；对照组50例（男25例，女25例），年龄40～75岁，平均（50.53±4.28）岁。两组患者原有的基础疾病或伴发病：冠心病：治疗组27例，对照组26例(27/24例，下同)，其中合并高血压(19/16例)、糖尿病(11/11例)；肺源性心脏病(5/6例)，扩张性心肌病(3/2例)，风湿性心脏病(2/3例)，病毒性心肌炎(3/2例)，二尖瓣脱垂(1/0)；不明原因(11/13例)；两组患者室性心律失常按Lown，s分级均在II～IV级，其中II 级(30/31例)、III级(15/13例)、IV级(7/6例)；按NYHA心功能分级，两组患者心功能II级以上(34/34例)，其中II级(20/21例)、III级(10/11例)、IV级(4/2例)。

两组患者的年龄、性别、基础疾病、室性心律失常分级及心功能分级等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性(计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义)，见表1。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 在基础疾病的治疗上，停用其他抗心律失常药，治疗组予胺碘酮口服。用法：先予负荷量200mg，3次/d，1周后后减量为200mg，每日2次再用1周，达负荷量7g，继之200mg/d治疗，疗程共16周；对照组予慢心律口服，用法：100mg，1次/8h，治疗1个月后减半量维持(150mg/d)，疗程共16周。

1.2.2 观察指标 治疗前所有患者详细询问病史和体格检查，常规检查血、尿、粪常规，肝、肾功能，电解质，甲状腺功能，胸片，常规十二导心电图及动态心电图；患者住院期间，每天2次查房，观察并记录患者的不良反应，门诊患者被要求自己记录不良反应，有严重不适症状时来院复诊；两组均要求7d左右检查普通十二导心电图1次，测量P-R间期、Q-T间期、计算QT离散度(QTd)；4周复查1次血钾。疗程结束后，复查上述实验室检查项目，比较治疗前后心电图的P-R间期、QRS波群时间、Q-T间期、QTd等，并重新评价患者的心功能级别。用药过程中注意观察心率、Q-T间期及不良反应，心率＜50次/min、II度及II度以上房室传导阻滞、Q-T间期＞0.55s，患者有不能耐受的症状和体征为停药指征。

1.2.3 疗效判断标准 参考文献标准[2]，显效：自觉症状消失，动态心电图每小时室性早搏消失或减少＞90%；有效：自觉症状明显改善，动态心电图每小时早搏减少50%以上；无效：症状无明显改善，动态心电图每小时减少小于50%。

表1 102例室性心律失常患者临床资料比较

2 结果

2.1 疗效 两组患者均按要求完成1个疗程的治疗，两组治疗结果及疗效比较见表2。

表2 两组抗心律失常患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 不良反应 两组患者用药后胃肠道不适(4/6例)、头晕、乏力(1/3例)，症状轻微均可耐受；检查甲状腺功能轻微异常(1/0例)、肝功能异常(2/2例)；I度房室传导阻滞(1/5)。两组患者临床症状及心功能均有不同程度改善，实验室检查血常规，肾功能及电解质均无明显变化，心电图检查均未见心律失常恶化、心肌缺血方面的变化。

胺碘酮组治疗前后心电图比较：P-R间期及QRS波群时间均在正常范围；Q-T间期，治疗前平均0.378s，治疗后平均0.384s；QTd治疗前平均0.069s，治疗后平均0.071s。

3 讨论

胺碘酮是含碘苯呋哺衍生物，是一个多靶点作用的药物，它有扩张血管、广谱抗心律失常、减慢心率、改善心肌缺血的作用。其电生理特性和药理作用随着给药方法的不同，其作用机制不一。静脉用药主要表现为钠、钙通道阻滞作用；口服胺碘酮最重要的电生理作用是抑制钾外向电流，影响心肌细胞动作电位的2、3相，延长动作电位时程、复极时间及不应期，引起Q-T间期延长，属Ⅲ类抗心律失常药。胺碘酮亦有I、II、IV类抗心律失常药作用，它对钠通道也有弱的阻滞作用，引起细胞除极缓慢及减慢激动传导，直接抑制窦房结及房室结的4相自动除极；此外，胺碘酮尚有非竞争性的阻滞α及β受体作用、阻滞慢反应细胞的钙内流；它能改善缺血心肌细胞内能量代谢、减少缺血心肌的磷脂破坏，清除氧自由基，对抗脂质的过氧化，从而保护细胞膜、细胞器结构和功能完整，表现很好的抗心肌缺血作用[3]。因此，Nicklas等[4]主张胺碘酮可以安全地应用于严重心功能不全(NYHA心功能的Ⅲ～Ⅳ级)的室性心律失常。中华医学会心血管病学分会《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》建议：器质性心脏病、左心功能不全、左室肥大、室内传导阻滞患者发生室性心律失常，选用胺碘酮治疗[5]。本研究治疗组52例患者中34例心功能II级以上，治疗结果心功能改善率64.7%，无1例心功能恶化，与文献报道相同[6]。

胺碘酮明显减慢心率，阻断钾离子外流延长复极，T波延长导致QT间期延长，临床医师担心引起QTd的延长，从而导致尖端扭转性室速等心律失常的恶化。邵氏等[7]认为，胺碘酮有抗缺血作用、改变心肌灌注、使心肌不同区间的细胞活动趋于均匀，同时使抗心律失常药物在心内更为均匀分布，很少引起尖端扭转性室速；陈氏等[8]认为胺碘酮主要延长心外膜心肌及心内膜心肌动作电位时程，对中层心肌(M细胞)动作电位时程影响最小，胺碘酮所致的QT间期延长，是心外膜心肌、心内膜心肌、M细胞动作电位时程同步延长的结果，而QTd并不增加，所以胺碘酮致恶性心律失常少见。

本研究中，52例患者服用胺碘酮达4月之久，仅Q-T间期、QTd较用药前轻度延长，未见心律失常的恶化，1例在胺碘酮负荷量时有I度房室传导阻滞，维持量阶段恢复正常。但胺碘酮治疗组中1例患者在胺碘酮负荷量剂量时有甲状腺功能的异常，表现为T3、T4的轻度升高，TSH正常，临床仅有食量增多、多汗等症状，在胺碘酮维持量2周后复查甲状腺功能恢复正常。

慢心律属Ib类抗心律失常药，其电生理特性是抑制动作电位的0相除极，轻度阻滞钠通道，促进钾外流，减慢动作电位的除级速度，有膜稳定作用，作用于心室肌与蒲肯野氏纤维，缩短动作电位时间，亦是室性心律失常治疗的常用药物，慢心律对心脏起搏及传导无明显影响，很少或无促心律失常的作用[9-10]，此外慢心律尚有抑制心室的应激性，提高室颤阈的功效。本组研究中，慢心律组抗室性心律失常疗效达74%，疗效满意，但慢心律组有5例I度房室传导阻滞，经对症处理和严密监测下无恶化，另有胃肠道不适、头晕乏力、肝功能轻微异常等非特异症状。

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