张永潮 金大庆 郭慧丽 张秀兰 胡佳静 陈辉 胡立霞

目前单纯应用乳头小切开(EST)及球囊扩张术(EPBD)治疗胆总管结石技术已很成熟，但这两种方法各自存在优缺点。为了将两种方法的优点结合，减少并发症，有的学者将两种方法结合使用，取得了较好的效果［1］。我院自2008～2011年共进行EST联合EPBD治疗胆总管结石120例，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病人共20例，主要临床表现为上腹痛，部分伴有黄疸，并经腹部超声、CT、MRCP等影像学检查证实。年龄最小27岁，最大84岁，平均57岁；其中男性11例，女性9例；单发结石15例，多发结石5例；最大结石直径15mm，最小5mm。

1.2 器械 OLYMPUS TJF-160十二指肠镜；Cook胆道扩张球囊；OLYMPUS拉式切开刀；Boston黄斑马导丝。

1.3 方法 病人静脉给与氟哌利多+舒芬太尼，胆管插管造影，乳头小切开,胆道留置导丝，根据最大结石选择球囊直径，沿导丝进入扩张球囊，使乳头开口位于球囊中部，球囊内注射含有造影剂的盐水，达到6个大气压，维持2min，回抽盐水减压3min后，再充至6个大气压维持2min，退出导丝和球囊，对直径小于0.8cm的结石直接用网篮取石；直径大于0.8cm的结石可试行网篮取石，有困难者送回胆道内，碎石后取石。

2 结果

本组病人最大结石直径小于0.8cm者48例，扩张至0.8cm，不需要碎石，结石顺利取出；最大结石直径在0.8～1.0cm之间者42例，扩张至1.0cm，41例结石直接取出，1例碎石后取出；最大结石直径大于1.0cm者30例，扩张至1.2cm，21例网篮直接拉出结石，用碎石器碎石取石9例；其中2例因多发大结石，操作难度大且时间长，放置引流管择期二次取石；并发轻度胰腺炎5例，经治疗3～7d后血淀粉酶恢复正常；无穿孔、大出血、胆管炎、重症胰腺炎等并发症（表1）。

表1 不同大小结石乳头扩张程度、碎石及并发症情况（120例）

3 讨论

内镜乳头切开和乳头扩张是目前常用的治疗胆总管结石的方法，但各自有优缺点[2]。EST后取石较容易，但对乳头功能会造成永久性破坏，并发症发生率高，有文献报道为5%［3］，以出血、穿孔较严重，尤其是进行大切开后并发症的发生更为多见。EPBD的优点在于能够保留乳头括约肌功能，出血、穿孔等并发症的发生率低，姚礼庆等［4］证实EPBD并发症仅为0.9%～2.5%，但取石相对比较困难，特别是大结石。本组并发症发生率为4.1%，均为轻度胰腺炎，与EST比较无统计学差异，并且无大出血、穿孔、胆管炎、重症胰腺炎等严重并发症，提示EST结合EPBD可以减少胆管取石严重并发症的发生。

随着内镜性能的提高和操作技术的进步，EST的成功率已达到90%以上，国内有文献报道常规EST取石成功率为97.8%［5］。本组病人可以进行中切开或大切开，但在小切开后行球囊扩张，顺利进行了各种取石方法，包括碎石取石，一次性取石成功率为98.3%，与EST比较无统计学差异，提示小切开结合乳头扩张并没有降低取石成功率，而且可以取出大结石。

图1 胆管造影

图2 乳头小切开

图3 球囊扩张

乳头扩张直径越大取石越顺利，国内多采用0.8～1.0cm扩张直径，但乳头最大可以扩张到多大程度不出现严重的并发症目前没有相关报道。切开的大小、胆管扩张程度、乳头结构可能都和可扩张的直径有关联。我们认为扩张直径的大小应该根据结石大小而定，与乳头切开一样，扩张直径越大，并发症可能也越大，因此应该以能够取出结石为宜，在造影确定结石大小后确定扩张球囊直径，多发结石要根据最大结石直径选择扩张球囊。本组病人最大结石直径小于0.8cm者扩张至0.8cm，最大结石直径0.8～1.0cm者扩张至1.0cm，最大结石直径1.0cm以上者扩张到1.2cm，本组5例扩张直径达1.2cm，未出现严重并发症，提示乳头扩张至1.2cm是安全的。

EST结合EPBD治疗胆总管结石优点在于：（1）可以保留部分乳头括约肌，从而能够保留部分乳头生理功能；（2）减少单纯EPBD后残余结石排出困难，造成结石崁顿引起胆管炎的可能；（3）减少单纯乳头扩张发生胰腺炎的发生率；（4）减少单纯乳头切开出血、穿孔等并发症；（5）反复取石等操作可造成乳头开口水肿，导致取石困难，此时可以再次或多次进行扩张，提高多发结石取石成功率。

[1]王若燕，李峰，季圣!.十二指肠乳头气囊扩张术与十二指肠乳头括约肌切开术治疗肝外胆管结石的近期疗效观察[J].中国临床医学,2005,12（3）：458-460.

[2]郭强.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床应用[J].当代医学，2012,18（2）：96.

[3]李兆申，许国铭.ERCP基本技术与临床应用[M].济南：山东科学技术出版社，2001:83-100.

[4]姚礼庆，徐美东，周平红,等.内镜在胆总管残留或多发性结石治疗中的应用价值[J].中国实用外科杂志,2000,20（9）:537.

[5]韩民，秦建国,张翔，等.内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆总管结石697例临床分析[J].中华肝胆外科杂志,2006,12（3）：170-171.