杨梅红

自新式剖宫产术被我国引进以来，其手术时间短、术中出血少、术后恢复快等优点，被广泛应用于临床，成为剖宫产常规术式，但再次开腹手术中的腹腔粘连远期影响的问题则逐渐显露出来。为此我院开展改良新式剖宫产术，与新式剖宫产术相比，降低了术后再次开腹手术的粘连发生率，粘连的程度也较轻[1]。本文回顾性分析改良新式剖宫产术后再次开腹手术的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年2月～2011年2月收治的因妇产科疾病行剖宫产术后5年内需再次开腹手术患者100例，年龄22～38岁，平均年龄（32.5±2.3）岁。其中再次剖宫产22例、异位妊娠34例，子宫肌瘤23例，卵巢囊肿21例。随机平均分为两组，观察组行改良新式剖宫产术，对照组行新式剖宫产术，每组各50例，两组患者在年龄、孕周、前次和再次剖宫产指征等无显著差异，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组手术方法 采用新式剖宫产手术。麻醉采用硬膜外与蛛网膜下腔联合麻醉，再次手术按原手术瘢痕处切开，于耻骨联合上两横指处，耻骨联合上第一道腹壁皱折处做切口，分离皮下脂肪、腹直肌，撕拉式进入腹腔。子宫切口6～10cm，1号线缝合子宫肌层，暂不缝合腹膜层和膀胱子宫反折腹膜，对合腹直肌，并用1号线缝合腹直肌前鞘，4号线缝合皮下脂肪，组织钳对皮5min。

1.2.2 观察组手术方法 采用改良新式剖宫产手术。麻醉采用硬膜外与蛛网膜下腔联合麻醉，再次手术按原手术瘢痕处切开，于耻骨联合上3cm处做切口，横直切口15cm，切口正中处切开皮下脂肪3cm，横向切开筋膜层2cm，钝性撕开脂肪层。分离腹直肌，提起腹膜，打开一个小口，向上撕拉筋膜层、腹膜、腹直肌。于膀胱腹膜反折下2cm处横切开子宫下段2cm，延长两侧弧形10cm，刺破胎膜吸出羊水，分娩胎儿。于子宫肌层注射10U缩宫素，胎盘剥出后娩出。采用1号线缝合子宫肌层，待缝至顶端后向对侧缝合肌层，包埋第一层缝线，清理盆腔内积液和积血，采用1号线缝合腹膜、腹直肌、筋膜层、皮肤、皮下组织全层。

1.3 观察指标 观察两组患者再次剖腹产的开腹出血量、开腹时间及腹腔粘连情况。腹腔粘连等级：1级，无粘连；2级，腹膜与子宫轻度粘连，腹壁与腹膜轻度粘连，腹膜与部分网膜轻度粘连；3级，子宫与膀胱广泛粘连，子宫与腹膜广泛粘连；4级，子宫与肠管严重粘连，子宫与膀胱严重粘连。其中3、4级为重度粘连。

1.4 统计学方法 采用SPSS10.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者观察结果对比 观察组开腹时间和开腹出血量均明显优于对照组，两组比较差异均具有统计学意义，P＜0.05（表1）。

表1 两组患者开腹时间和出血量对比

2.2 两组患者盆腔粘连情况 观察组患者盆腔粘连发生率（38%）明显低于对照组（52%），两组比较差异具有统计学意义，P＜0.01（表2）。

表2 两组患者盆腔粘连情况[例（%）]

3 讨论

剖宫产术后再次开腹手术常会并发盆腔粘连，这是由于腹腔损伤、纤维组织沉积及炎性感染造成的[2]。本研究中，对照组行新式剖宫产术盆腔粘连发生率为52%，观察组行改良新式剖宫产术盆腔粘连发生率32%，其中3、4级粘连差距显著，观察组明显低于对照组。结果表明采用新式剖宫产术重度粘连发生较多，直接影响到再次开腹手术[3]。

临床采用新式剖宫产术，因钝性分离腹膜会引起腹膜机械性损伤，会引起盆腔粘连。同时膀胱腹膜反折、前壁腹膜暂不缝合，也会因暴露组织，引起粘连；腹膜下结缔组织成纤维化，引起子宫前壁、大网膜引起粘连。在分离腹直肌时，剥离面较大，撕拉切口较大，伤及肌纤维，术后患者并不能有效保证对合口整齐，扩大术后粘连范围[4]。

随着剖宫术技术的发展，改良新式剖宫术改善了新式术式的不利因素，表现在撕开脂肪层后将血管、神经有效保留，减少术中出血，有利于术后出血，避免盆腔粘连；在依序剪开腹白线、筋膜层、腹直肌、腹膜后，一并撕开，避免层层撕拉造成的出血多、肌纤维损伤，减少术后粘连发生率；子宫肌层缝合，再包埋缝线，有利于组织对位，从而避免粘连发生；缝合膀胱覆膜反折子宫切口，术后减少肠管粘连，同时也有利于覆膜愈合；再逐层缝合覆膜壁，减少损伤，粘连程度降低[5]。

综上所述，积极预防粘连有助于提高术后患者的生活质量和预后，由于新式剖宫产术的腹直肌不对合，覆膜壁层不缝合，易使腹壁和盆腔粘连。改良新式剖宫产术缝合腹直肌、覆膜、膀胱覆膜反折，缩小粘连范围，从而缩短手术开腹时间，减少术中开腹出血量，提高术后预后效果，值得在临床推广和应用。

[1]伍菊花.新式与改良式剖宫产术后对再次开腹手术的影响[J].中国医师进修杂志,2008,11(18):214.

[2]崔晓黎.瘢痕子宫再妊娠的临床分析[J].当代医学，2011,17（34）：49.

[3]朱雪梅.改良新式剖宫产术后再次开腹手术的临床观察[J].医学信息(中旬刊),2011,10(1):325.

[4]唐桂娥.不同术式剖宫产术后盆腹腔粘连的比较[J].解剖与临床,2008,15(4):351.

[5]李正子.新式剖宫产与改良新式剖宫产腹腔粘连的探讨[J].中国医药导报,2009,7(12):249.