袁卫东

在基层医院的急诊实践中，急性有机磷农药中毒较常见。急性重度有机磷农药中毒会造成患者呼吸衰竭导致死亡。因此，治疗重度有机磷农药中毒合并呼吸衰竭应及时进行气管插管机械通气。现将江苏省江阴市中医院ICU2007～2010年采用机械通气抢救重度有机磷农药中毒合并呼吸衰竭25例的相关情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 江苏省江阴市中医院ICU2007～2010共救治重度有机磷农药中毒合并呼吸衰竭25例，其中男性8例，女性17例，年龄19～60岁，均符合急性重度有机磷中毒诊断标准[1]。农药种类：敌敌畏、甲胺磷、毒死蜱、乐果，均为口服中毒，口服量80～500ml，平均年龄30.1岁；血胆碱酯酶0～35U/L；就诊时间30min～6h。其中胆碱能危象(ACC)致中枢性呼吸衰竭12例(其中有2例洗胃过程中即呼吸心跳骤停，有1例入院时即呼吸心跳骤停)，中间综合征(IMS)致周围性呼衰8例，混合性呼衰5例。

1.2 呼吸衰竭的诊断标准 (1)呼吸困难；(2)呼吸频率加快；(3)陈-施呼吸；(4)PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规治疗 入院后，所有患者都进行彻底洗胃，早期使用阿托品或盐酸戊乙奎醚和胆碱酯酶复能剂氯磷定，根据血清胆碱酯酶及病情，继续应用胆碱酯酶复能剂，维持阿托品化；积极做好抗感染、祛痰及引流气道分泌物工作；纠正水电解质紊乱；维持酸碱平衡；注意做好营养支持及防治并发症工作。同时对患者的瞳孔、神志进行动态观察，对血压(BP)、呼吸频率(RR)、体温(T)、心率(HR)、氧饱和度进行心电监护监测，对血气分析进行动态监测。

1.3.2 机械通气 患者除进行以上常规治疗外，还要进行机械通气(MV)，具体方法为：所有患者均经口气管插管，使用的呼吸机型号为美国钮邦200型，对于没有自主呼吸的患者就采用辅助控制通气(A／C)，在患者呼吸部分改善后则采用同步间歇指令通气(SIMV)；对于有自主呼吸的患者就应用SIMV通气，吸氧浓度(FiO2)40%～60%，潮气量(VT)8～10ml/kg，RR 12～16次/min，吸呼比(I：E)1：1.5～2.0，触发灵敏度-4～-1cmH2O，气道压力不能高于35cmH2O。对于有肺水肿的患者根据其实际情况给予呼气末正压(PEEP)2～8cmH2O，呼吸机参数根据患者血气分析结果和临床表现及时进行调节。在患者的病情出现好转后，则改用SIMV和压力支持通气(PSV)作撤机模式；SIMV频率和PSV水平根据SpO2、RR、VT、血气分析等氧合指标进行调节。机械通气期间充分加温湿化气道，对于有烦躁不安、人机对抗表现的患者静脉泵入咪达唑仑或丙泊酚，使患者镇静。

1.4 观察指标 监测治疗前及治疗后24h的pH值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)；监测治疗前及治疗后24h的呼吸频率变化。

1.5 统计学方法 所有统计学分析均运用SPSS14.0软件进行，本研究的所有观察指标均为计量指标，采用±s进行表示，运用t检验比较治疗治疗前后的差异，以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中，患者人数治疗前为25例，治疗后由于1例死亡，2例放弃治疗，故观察例数为22例。t检验结果显示，重度有机磷农药中毒合并呼吸衰竭使用机械通气治疗前后pH值无显著性差异（P＞0.05）；治疗前后的PaO2、PaCO2、R（呼吸频率）有显著性差异（P＜0.05），治疗后的PaO2明显高于治疗前，治疗后的PaCO2和R（呼吸频率）明显低于治疗前，具体见表1。

表1 治疗前后（24h）血气分析及呼吸频率的比较（±s）

表1 治疗前后（24h）血气分析及呼吸频率的比较（±s）

例数 pH值 PaO2 PaCO2 R治疗前 25 7.24±0.17 45.6±11.3 70.5±23.5 33.2±5.2治疗后 22 7.33±0.21 81.4±16.6 46.3±17.6 26.6±7.4 P 0.1116 0.0000 0.0003 0.0009

3 讨论

重度有机磷农药中毒患者常伴有多种并发症，其中呼吸衰竭是常见的致死原因，及时进行气管插管、机械通气能够提高抢救成功率[2]。李惠萍等[3]的研究中74%的患者由于气道分泌物多、意识障碍、肺炎和呼吸肌麻痹等因素需行机械通气治疗。治疗呼吸衰竭是抢救重度有机磷农药中毒的关键环节[4]，有机磷农药中毒后，乙酰胆碱酯酶(AchE)活性受到抑制，乙酰胆碱(Ach)积聚，胆碱能神经功能紊乱，出现M样症状，如支气管平滑肌收缩、支气管黏液腺分泌亢进，进而使呼吸道分泌物积聚，呼吸道阻力增加，造成肺通气功能下降，继而缺氧、CO2潴留。随着病情的进一步加重，肺组织病理结果就会提示肺泡壁增厚、肺泡毛细血管扩张，发生气体弥散障碍现象，进而就引起肺换气功能障碍[5]。患者常迅速发生呼吸衰竭，不及时抢救会因严重缺氧而死亡。机械通气是抢救严重缺氧最有效的方法之一[6]，我科不仅进行了解毒治疗，同时还进行了气管插管后机械通气，这样一方面迅速提高了血氧浓度，另一方面加速了CO2排出，对低氧血症和呼吸性酸中毒产生纠正作用，避免加重重要脏器缺血缺氧性损害。患者入院时监测血气分析提示酸中毒，经机械通气治疗后，复查血气分析，治疗前后pH值无显著性差异，治疗前后的PaO2、PaCO2有显著性差异，考虑存在不同类型酸中毒所致。另外，还应随时纠正酸中毒，因为阿托品在酸中毒时不容易显效，pH降低对阿托品的作用是既可增加解离度，又可降低脂溶性，这样，阿托品就很难通过细胞膜和血脑屏障而显效。

3.1 人工气道建立 重度有机磷农药中毒患者在进行气管插管时首先经口气管插管，在机械通气超过72h的情况下，就需要考虑切开气管。在患者的病情有望脱机的情况下，气管插管时间可以延长至1周左右，这样可以减少气管切开所带来的损伤，并积极预防气管插管后引起的气管食管瘘等。

3.2 加强气道管理 有机磷中毒者很多是自杀，普遍比较抵制治疗，患者经常自行拔出气管插管，所以，应该将气管插管妥善固定，并防止插管过深或脱出。做好气道管理是降低感染并发症、减少通气时间的关键，包括应用呼吸机装置进行加温、加湿、振动排痰、吸痰等。另外，此类患者在救治时由于使用的药品会造成呼吸道干燥，所以，要及时进行气道的加湿。

3.3 重视脱机训练 只要患者自主呼吸恢复，通气模式就要保留自主呼吸。每天间断脱机锻炼，逐步延长时间，直至脱机。另外，严格掌握拔管指征，我们救治该类疾病患者的体会是：适当延迟撤机拨管，撤机应尽量选择在患者神志已经恢复，呼吸情况稳定后1～2d，并且反跳概率较小的情况下进行；而拨管则应尽量选择在停机后自主呼吸规则有力，RR<25次／min，VT>250ml，动脉血pH值接近正常，吸氧浓度<40%，PaO2>60mmHg，观察24h呼吸平稳后的情况下进行。除此之外，患者一般在入院后3～7d容易发生反跳，此时如果没有机械通气作保障，抢救很难成功。

[1]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：926-928.

[2]刘可轩,唐会林.机械通气在急性有机磷农药中毒并呼吸衰竭中的作用[J].当代医学,2009,15(24):68-69

[3]李惠萍,赵初环,李章平,等.ICU重度急性有机磷中毒患者的临床特征及预后相关分析[J].现代中西医结合杂志,2008,17(12)：1812-1813.

[4]高全忠,郭中杰,史忠,等.机械通气在治疗重度有机磷中毒呼吸衰竭的作用[J].中国急救医学,2004,24（1）：17-18.

[5]叶传勇,陈佳山,蒋炜,等.597例急性有机磷农药中毒并发症的临床分析及抢救体会[J].中国危重病急救医学,2001,13(6)：373-374.

[6]孙元中,杜秀芳,李桂兰,等.有机磷中毒三种急性肺水肿[J].中国急救医学,2003,23（9）：657.