游斌权，邢杨波，郭航远，王新华，施海峰，刘 旭*

（1.浙江省绍兴市人民医院心内科，浙江绍兴312000；2.上海交通大学附属胸科医院心内科，上海200030）

老年人慢性心房颤动导管消融治疗的疗效及安全性

游斌权1，邢杨波1，郭航远1，王新华2，施海峰2，刘 旭2*

（1.浙江省绍兴市人民医院心内科，浙江绍兴312000；2.上海交通大学附属胸科医院心内科，上海200030）

心房颤动；导管消融术；老年人

近年来慢性心房颤动（简称房颤）的导管消融治疗发展迅速，文献显示，CARTO三维标测系统引导环肺静脉电隔离（circumference Pulmonary vein isolation，CPVI）及心房复杂碎裂电位（comPlex fractionated atrial electrograms，CFAEs）消融是治疗慢性房颤有效的方法［1-2］。对于老年慢性房颤患者，导管射频消融的有效性和安全性报道较少，本文就老年慢性房颤患者在三维标测系统指导下行CPVI联合CFAEs导管消融结果，探讨老年患者慢性房颤导管消融的可行性与安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料：2006年1月—2007年12月，我院收治药物无法控制或不能耐受的慢性房颤行CPVI联合CFAEs导管消融的患者74例，按年龄分组，老年组34例，男性22例，女性12例，年龄60～76岁，平均（67.0±6.1）岁，房颤病程9～252个月，平均（59.3±39.5）个月；非老年组40例，男性30例，女性10例，年龄40～59岁，平均（51.2±6.5）岁，房颤病程11～310个月，平均（42.0±26.8）个月，均有心电图记录的房颤，2组基本资料见表1。慢性房颤是指房颤发生6个月以上，不能自行转复为窦性心律，或复律后1周内再发［3］。老年组患者中，合并高血压病18例，高脂血症10例，糖尿病7例，冠心病4例，多发性腔隙性脑梗死2例，慢性喘息型支气管炎并肺气肿1例，小脑肿瘤术后1例，甲状腺功能减退1例（轻度）。非老年组患者中，合并高血压病15例，高脂血症12例，糖尿病5例，冠心病2例。所有患者常规行胸片、24h动态心电图、超声心动图及全套生化等检查，食管超声心动图检查排除左心房血栓，并签署书面知情同意书。

表1 老年慢性房颤组与非老年慢性房颤组基本资料（±s）

表1 老年慢性房颤组与非老年慢性房颤组基本资料（±s）

*P＜0.01与老年组比较（t或χ2检验）

组别例数年龄（岁）房颤病程（月）左心房内径（L/mm）左心室射血分数（%）合并高血压（例数，%）老年组 3466.0±7.139.5±59.342.1±5.251.2±6.318（52.9）非老年组4051.2±6.5*42.0±26.841.2±8.753.8±6.415（37.5）

1.2 电生理检查：局麻下穿刺左锁骨下静脉和双侧股静脉，放置10极冠状静脉窦标测电极，经Swartz鞘（St.Jude Medical）2次穿刺房间隔，鞘管内注射肝素5 000U，以后每小时追加肝素1 000U抗凝。鞘管尾端连接稀肝素生理盐水持续滴注防止鞘管内血栓形成。对左右肺静脉行多体位投照逆行选择性造影，以清晰显示每根肺静脉开口。必要时采用JR3.5右冠状动脉造影导管行选择性肺静脉造影。送入环状电极（Lasso，Biosense Webster）至肺静脉口标测肺静脉电位。在CARTO三维标测系统指导下行左心房三维结构重建。

1.3 CPVI联合CFAEs消融方法：根据肺静脉造影所见在三维图上标记肺静脉开口，沿左心房后壁肺静脉开口外1cm和前壁、侧壁肺静脉开口外0.5cm处预设环状消融线。消融预设功率30～40W、温度43℃，生理盐水灌注流量17mL/min（消融间歇生理盐水流量2mL/min），每点放电20～30s，沿预设消融线逐点消融，放电消融出现胸痛时用吗啡5～10mg缓慢静脉注射止痛。消融终点为肺静脉电隔离。之后行CFAEs标测和消融，房颤持续状态下在左心房各部位密集采点，碎裂电位区域的标测使用Nademanee的标准［4］。①在50ms内有2个以上负向曲折构成的心房电图和（或）在10s以上记录中存在由延长激动波形成的连续曲折所造成的基线紊乱；②在10s以上记录中，存在极短周长（平均小于或等于120ms）的心房电图。以三维结构图上显示的碎裂电位区为消融靶区，消融能量35W，温度43℃，生理盐水灌注流量30mL/min，每点放电40s。消融终点为碎裂电位消失或房颤转为窦性心律或规律的房性心动过速（房速）、心房扑动（房扑）。房颤消融术后房速的再消融［5］。疗效判断标准，消融术后6个月以后，无持续时间超过30s的房速发作为消融成功。

1.4 术后随访及疗效评价：术后皮下注射低分子肝素3～5d，口服华法令抗凝至少3个月，保持国际标准化比率在1.7～2.5之间。继续服用胺碘酮等抗心律失常药物1～3个月，若无房颤复发则停药。术后1、3、6、9、12个月随访24h动态心电图，观察心律失常发作情况。6个月随访胸部CT和胸片，了解有无肺瘀血、肺静脉开口有无狭窄等。术后早期心律失常复发的处理，术后1周内房颤、房速，不论阵发性或持续性不进行再次消融，可加用普罗帕酮、异搏定等药物控制，1周以后的持续性房速或房颤予电复律。再次消融在术后3个月以后进行。房颤消融术后复发的再消融术式与第1次消融相同，即对残存肺静脉电位再次环肺静脉消融电隔离，结合CFAEs消融。房速则根据其类型进行消融。

1.5 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件分析处理。计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术及随访结果：2组平均手术时间及X线透视时间差异有统计学意义（P＜0.01），肺静脉电隔离率、术后6个月成功率及主要并发症差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

老年组34例CPVI联合CFEA消融术后，转复为窦性心律4例，28例仍为持续性房颤，2例为房速，均行电转复，1例患者电复律3次。4例患者转复的窦性心律在24h后转为房颤或房扑，维持窦性心律的比例随时间增加而逐渐下降，2周以后，窦性心律的维持比例趋于稳定，窦性心律20例，交界区心律2例，房扑2例，阵发性房颤4例，持续性房颤6例。术后3个月有4例持续性发作且药物治疗无效患者，再次行CARTO系统引导下消融。6个月后，加上再次消融及辅助以抗心律失常药物，维持窦性心律23例，成功率为67.6%。非老年组40例CPVI联合CFEA消融术后，转复为窦性心律7例，33例行同步直流电转复，术后3个月7例再次消融。6个月后，加上再次消融及辅助以抗心律失常药物，维持窦性心律29例，成功率为72.5%。见表2。

表2 老年慢性房颤组与非老年慢性房颤组消融参数等比较

2.2 手术并发症：老年组术中有多例患者在导管操作及电生理检查中多次发作心动过缓，1例在术中出现放电时出现Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，术后24 h恢复正常的房室传导，5例术后出现显著窦性心动过缓，无晕厥黑濛。非老年组术中导管操作及电生理检查中也可见心动过缓，有5例患者在术后出现显著窦性心动过缓，1例患者术后4个月安置永久起搏器。

老年组有2例患者在术中发生心力衰竭，使用速尿和硝酸甘油积极治疗缓解，继续手术成功，2例术中出现心包压塞，1例患者穿刺引流后好转继续成功手术，另1例在1周后再次手术，手术成功。1例术后次日发现轻度脑卒中，经对症支持治疗逐渐好转。1例患者3个月发现无症状性肺静脉狭窄（狭窄40%），未予特殊治疗。非老年组有1例患者术中出现严重心力衰竭终止手术，在1周后再次手术。股动脉假性动脉瘤2例，经非手术治疗痊愈。术后左下肺静脉50%狭窄1例，未予特殊治疗。

3 讨 论

慢性房颤是老年人最常见的一种心律失常，对于老年人的慢性房颤导管消融治疗，仍存在一定争议，主要集中在导管消融治疗安全性和有效性方面。老年人心房电生理及心房结构会产生变化，导管消融术难度相对较大，消融效果可能不好，手术并发症多等［6-7］。Bhargava等［8］报告对于药物难以控制的有症状的老年房颤患者行导管消融，并发症特别是栓塞事件发生率较高。随着消融技术进步及慢性房颤导管消融已经获得越来越多的认可，对于老年人的房颤消融开展逐渐增加［9］，Zado等［10］总结了1 165例老年房颤患者，发现在75岁以上患者和65岁以下患者，消融成功率及并发症差异无统计学意义，作者认为房颤消融如同其他室上性心动过速的消融，年龄并不影响导管消融的安全性和有效性。

本组老年慢性房颤患者，采用的手术方式是在CARTO三维标测系统引导CPVI联合CFAEs消融［11］，CPVI术隔离肺静脉电位，有效地消除肺静脉内触发灶对房颤的影响，在慢性房颤的消融策略中，单纯的CPVI消融治疗慢性房颤疗效并不满意，采取复合策略消融的成功率则相对较高。CFAEs消融是Nademanee首先运用到临床房颤消融实践中，左房内碎裂电位作为房颤导管消融靶点，三维电解剖标测指导下的CPVI与CFAEs消融联合能够进一步提高房颤导管消融的成功率［1，3，11］。本组34例导管消融6个月后，加上再次消融及辅助以抗心律失常药物，成功率为67.6%，与非老年人组消融成功率72.5%比较差异无统计学意义，较文献报道慢性房颤环肺静脉消电隔离治疗加药物控制等策略能够达到68%～87%相似［2，12］。

对于老年人慢性房颤患者术中发现，患者肺静脉电隔离的难度较大，手术时间较长，患者的平均手术时间及透视时间跟非老年组比较明显要长。术中多数肺静脉电位具有高频、低幅的特点，整个消融环线直径较大，常需要增加消融点数量；CFAE消融区域包括二尖瓣峡部、心房顶部、三尖瓣峡部等部位，很多患者需在心房内作更广泛消融。老年患者术中常常会出现心动过缓甚至房室传导阻滞，给手术进程带来较大影响。老年组围手术期并发症与非老年组并发症在数量上比较差异无统计学意义，但是老年组并发症包括心包压塞2例、脑梗死1例，提醒临床医生在老年人慢性房颤导管消融操作应更加谨慎。综合看来，老年人慢性房颤的导管消融是安全有效的。对于药物治疗心室率控制不良的老年慢性房颤患者，导管消融治疗是一种较好的选择，CARTO等三维标测系统引导CPVI联合CFAEs消融策略，能够达到较好的临床效果。

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（本文编辑：刘斯静）

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1007-3205（2011）05-0604-03

2011-09-13；

2011-11-04

游斌权（1970-），男，湖北云梦人，浙江省绍兴市人民医院副主任医师，医学博士，从事心血管电生理研究。

*通讯作者。E-mail：xkliuxu@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.045