韦高翔，卿畅明，刘永明

(柳州市柳铁中心医院，广西柳州545007)

急性Stanford A型主动脉夹层是最具凶险的心血管外科疾病，如何积极有效的治疗，降低病死率一直是心血管外科的难题。我们自2000年1月～2011年12月共收治急性Stanford A型主动脉夹层患者16例，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 全组患者16例，男11例、女5例，年龄38～62(49±8.2)岁，均为急性夹层，起病时间至手术时间8～36 h。临床表现胸痛16例，肾功能衰竭1例，脑供血障碍3例，心肌缺血症状5例。16例均接受手急诊术治疗。

1.2 手术方法 按主动脉根部术式，分为Bentall术7例，单纯升主动脉置换术3例，David+升主动脉置换术2例，全弓置换术+支架象鼻术4例。手术采用气管插管静脉复合麻醉，常规建立体外循环转流降温，心肌保护采用左右冠状动脉灌注冷晶体含钾停跳液。病变涉及主动脉弓降部，游离无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉，深低温停循环，切开主动脉弓部，行右腋动脉插供血管，停循环时行腋动脉选择性脑灌注。Bentall手术:采用带瓣人造血管，先行主动脉瓣置换，冠状动脉内口剪成纽扣状吻合至人造血管上，远心端与升主动脉端-端吻合。升主动脉置换术:单纯累及升主动脉者只须行升主动脉置换术，如果窦管交界需要成型，则先行成型后与人工血管吻合，远心端与升主动脉端—端吻合。David手术:于主动脉瓣环上方与瓣环平行波浪状切除窦壁，行主动脉交界处悬吊成形，将相应口径的人造血管以相应形状剪切与之吻合，远心端与升主动脉端—端吻合。全弓置换术+支架象鼻术:主动脉弓部受累或分支血管已受累，则予四分叉人工血管行全弓置换，降主动脉行支架象鼻术。

2 结果

全组转流时间(185±65)min，心肌阻断时间(86±35)min，深低温停循环时间(34±9)min。全组16例手术患者，围手术期并发急性肾功能衰竭3例，胸腔积液2例，呼吸功能不全2例，住院死亡2例(12.5%)，均死于术后并发急性肾功能衰竭，1例经过透析治愈，无手术死亡，无精神症状发生，无二次开胸止血。生存出院者随防0.5～8年，期间失访3例，晚期死亡1例，1年后死于吻合口假性动脉瘤，其余生活质量良好。复查CTA主动脉形态良好，支架“象鼻”术术后降主动脉夹层均消失，达到血管重建的目的。

3 讨论

急性Stanford A型主动脉夹层起病凶险，表现多样，并发症多，病死率高，及时准确做出诊断，及早手术治疗能有效降低并发症及病死率。目前认为，主动脉夹层的诊断要点是提高对本病的认识，详细问诊及体格检查，对早期诊断尤为重要［1］。内科保守治疗起病48 h内病死率近50%，1周内病死率约为70%，2周内达90%［2］。外科手术治疗的风险性较高，既往手术病死率约为 20%，近十年约为5%［3］。Stanford A型主动脉夹层一旦确诊，原则上应急诊手术治疗，减少手术前病死率［4］。

Stanford A型主动脉夹层病变复杂，应根据病变选择不同的术式，马凡综合征并发主动夹层及主动脉夹层累及主动脉根部、冠状动脉和造成严重主动脉瓣关闭不全者用Bentall手术;主动脉夹层累及主动脉瓣、窦部可修复者行David手术［5，6］。单纯累及升主动脉者只须行升主动脉置换术［7］。Park等［8］指出对于累及主动脉弓部的急性Stanford A型主动脉夹层，行全弓置换术+支架象鼻术是惟一正确有效的治疗方法。2003年，孙立忠教授首先在国内开始采用全主动脉弓置换加支架“象鼻”手术进行夹层的治疗［9，10］。该术式的特点在于使用四分叉人工血管和支架“象鼻”技术。应用四分叉人工血管行全弓置换，在深低温停循环、选择性顺行脑灌注下完成远端主动脉吻合后，即可经分支人工血管插入动脉插管恢复下半身血流灌注，大大减少了停循环时间［11］。选用支架“象鼻”的最大优点在于带支架的人工血管有自膨胀特性，不仅能封闭血管内膜的破口，使受压的真腔得到最大限度的扩张，同时还能挤压、消灭假腔使撕开的血管壁结构重新贴附在一起，实现血管壁的重建，从Gorlitzer等［12］的报道也可以得到证实。全弓置换术+支架象鼻术患者心肺转流时间长，术中应注意器官功能保护，尤其是脑保护，选择性脑灌注时我们的灌注流量是8～10 mL/(kg ·min)。术后出血是主动脉夹层手术患者常见致死并发症，我们认为，手术应选择匹配的人工血管和正确的断端重建术式;血管对位平整，针距均匀，必须缝到外膜，贯穿全层，收紧缝线力量均匀适度。我们的做法是先剪切一截5 cm同直径的人工血管套在要缝合的人工血管上，待吻合完毕后将之套在吻合口外，达到加压包扎止血的目的，该法术后止血效果极佳，本组无再次开胸止血。

我们认为急性Stanford A型主动脉夹层及时准确做出诊断，准确掌握手术适应证，积极手术治疗，术中采用最佳术式及合适的脑保护，术后积极维护各个重要器官功能，选择合适脱离呼吸机时间，是手术治疗成功的关键。

［1］赵红梅，尚福泰，孙虹.主动脉夹层32例急诊诊断及误诊分析［J］.中国全科医学，2009，12(12):2248.

［2］Fuster V，Ip JH.Medical aspects of acute aortic dissection［J］.Semin Thorac Cardiovasc Surg，1991，3(3):219-224.

［3］Tan ME，Morshuis WJ，Dossche KM，et al.Long-term results after 27 years of surgcal treatment of acute type A aortic dissection［J］. Ann Thorac Surg，2005，80(2):523-529.

［4］孙立忠.主动脉夹层诊断和治疗想管问题探讨［J］.中华外科杂志，2005，43(18):1169-1170.

［5］Shrestha M，Khaladj N，Hagl C，et al.Valve-sparing aortic root stabilization in acute type a aortic dissection［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2009，17(1):22-24.

［6］David TE.Surgical treatment of ascending aorta and aortic root aneurysms［J］.Prog Cardiovasc Dis，2010，52(5):438-444.

［7］Estrera AL，Safi HJ.Acute type A aortic dissection:surgical intervention for all:PRO［J］.Cardiol Clin，2010，28(2):317-323.

［8］Park KH，Lim C，Choi JH，et al.Midterm change of descending aortic false lumen after repair of acute type I dissection［J］.Ann Thorae Surg，2009，87(1):103-108.

［9］孙立忠，刘志刚，常谦，等.主动脉弓替换加支架“象鼻”手术治疗Stanford A型主动脉夹层［J］.中华外科杂志，2004，42(13): 812-816.

［10］Sun LZ，Qi RD，Chang Q，et al.Surgery for acute type A dissection using total arch replacement combined with stented elephant trunk implantation:experience with 107 patients［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2009，138(6):1358-1362.

［11］于存涛，孙立忠，常谦，等.人工四分支血管在主动脉外科的应用［J］.中华外科杂志，2005，43(18):1181-1183.

［12］Gorlitzer M，Weiss G，Meinhart J，et al.Fate of the false lumen afIer combined surgical and endovascular repair treating stanford type A aortic dissections［J］.Ann Thorac Surg，2010，89(3): 794-799.