郝永红，刘 飞，孙鸿安，李 阔，林巧茂，文 琦，苏玉萍

(秦皇岛市第一医院，河北秦皇岛066000)

近年来随着运动损伤及交通事故伤的增多，膝关节前交叉韧带(ACL)损伤增加明显，而ACL作为膝关节内重要静力稳定结构，一旦断裂会造成膝关节不稳和继发半月板、关节软骨损害、关节腔室改变等内部紊乱的进行性加重，影响日常工作生活。关节镜下重建因微创、美容、对骨隧道位置更好观察和减少关节纤维化，已经成为ACL断裂患者的常规治疗方法。既往为了术野清晰、解剖位置明确常常清除ACL残端，近年来认识到保留残端重建ACL有助于移植肌腱再血管化及爬行替代和本体感觉建立，有利于维持膝关节稳定性［1］。我院自2009年1月～2011年12月对保留残端重建ACL进行了疗效观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入组病例共76例，年龄15～60岁，男女不限。智力正常，无神经系统疾患。均为单侧膝关节损伤，无下肢骨折及周围神经损伤。经关节镜下确认ACL断裂，行自体半腱肌、骨薄肌重建术并同意行康复治疗。受伤至手术时间＜50 d。排除合并后交叉韧带断裂者，合并内、外侧副韧带断裂者，合并颅脑损伤者，既往有先心病、自体免疫病、骨关节疾病、冠心病、糖尿病下肢周围神经病变者。按入院时间随机分为两组，一组为保留残端治疗组(保残组)，一组为清除残端组(对照组)。保残组男24例、女14例，平均年龄28.20岁，受伤至手术时间平均14.25 d;对照组男26例、女12例，平均年龄24.89岁，受伤至手术时间平均15.37 d。

1.2 手术方法 手术由同一组医师在关节镜下完成。常规入路置入关节镜，探查膝关节并确认ACL断裂。切取半腱肌与股薄肌腱制备移植肌腱，保留残端组用胫骨定位导向器建立胫骨隧道;注意牵引残端，尽量不要损伤残留韧带附着部，最大限度保持残留韧带的完整性和连续性，尽量少剥离覆盖髁间窝的滑膜;固定移植物时将残端牵引线和移植物牵引线一同拉入股骨隧道内，胫骨侧予以适当张力。两枚可吸收交叉钉固定;关节镜下，用探钩检查重建ACL的张力及伸膝有无撞击。对照组清理髁间窝，其余步骤同保残组。

1.3 术后康复锻炼 术后第1～2天，行下肢等长肌力训练;术后第3天，拔除引流;包扎弹力绷带至术后8周，可调节角度支具固定患肢至12周，其间行主动肌力训练、坐位垂腿、患肢气压治疗、患肢部分负重训练;1～2周开始关节活动度练习，逐渐增加角度，利用本体感觉神经肌肉促进法做肌肉协调性、关节控制性及关节本体感觉训练;术后5周完全负重，扩大关节活动度、强化肌力训练，行固定自行车练习、跨步练习、静蹲练习;10周患肢屈伸角度同健侧。

1.4 膝关节本体感觉测定 在术后康复训练3个月后采用Biodex等速肌力测试系统对两组患者进行被动关节位置重现测试。患者坐在检查椅上，戴上眼罩及耳塞，暴露被测下肢，固定髋部和小腿远端。选择1个角度，先将膝关节置于90°;然后在仪器带动下逐渐被动伸直，角速度为5°/s;在设定角度停止15 s让患者感知该角度，然后进行测量。膝关节恢复至90°，再由仪器带动关节伸膝运动，当患者觉知到达测试位置时记录角度数，计算设定角度数与患者觉知角度数间的差值。

1.5 统计学方法 应用SPSS11.0统计学软件对术后3个月两组患者的膝关节位置重现偏差角度进行配对t检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组、保残组患者膝关节位置重现偏差角度分别为7.07°±2.23°、6.45°±2.11°，两组比较t=－3.635、P=0.003。

3 讨论

膝关节ACL有两个重要作用，一为力学作用，限制胫骨前移、内外旋转，保护半月板及关节软骨;二为本体感觉作用，包括位置觉和运动觉，它通过反射弧向周围和中枢神经系统反馈关节信息，调节肌张力及肌肉协调运动。

研究发现，ACL体积的1%～2%是由机械刺激感受器构成，主要分布于韧带的股骨和胫骨附着处，换能器样机械刺激受体不断向中枢传入信息［2］。Ochi等［3］用电极刺激人正常的ACL，记录到脑皮质中的体感诱发电位;在ACL损伤后，重建ACL残端，发现患者脑皮质中体感诱发电位减少。动态核磁共振检查发现，ACL损伤后患者中枢神经系统发生功能性变化，相应支配区域活动减弱［4］。这些研究证实，ACL-脊髓—大脑皮层神经通路的客观存在。Raunest等［5］发现，刺激绵羊ACL前内束后，腘绳肌反射活动增加，而牵拉ACL后外束则观察到股四头肌肌电活动增加，证实了存在ACL-肌肉反射弧。在ACL受到牵拉后，其上的本体感受器感知ACL所受张力，并发出神经冲动传导至相应肌肉，调节肌张力，降低关节的松弛程度，维持关节的稳定性，预防损伤。

在ACL损伤患者，胫骨侧经常保留有残留韧带组织;该残留部分具有丰富的血供和一定的体积，在传统的重建过程中，为了术中的视野清晰，并避免髁间窝撞击，经常切除这部分残留韧带。但是，近年来越来越多的观点倾向于重建ACL时保留韧带胫骨侧残端。

Adachi等使用自体腘绳肌肌腱重建ACL后，发现保留残端患者的本体感觉明显优于未保留残端，核磁共振检查发现，保留的残端和重建的韧带完好结合［6］。本研究发现，术后相同的康复训练下，保留残端重建ACL组本体感觉功能恢复情况好于对照组，即保残重建ACL有利于患者本体感觉功能恢复。可能的机理如下:①保留了残端中的机械感受器:ACL损伤后，其机械感受器的形态学正常可保持3个月［7］。ACL损伤后，刺激ACL残端，仍可记录到体感诱发电位［3］，证明ACL残端中的机械感受器仍能发挥作用而保留部分神经通路。Lee等［8］发现，重建ACL时，残端保留的越长，术后膝关节本体感觉恢复越好。组织学研究表明，ACL中机械感受器的数量与膝关节本体感觉的功能显著相关［8］。与传统手术方式相比，保留残端重建ACL也尽可能多地保留了机械感受器，这些感受器仍然能发挥信号传入作用从而改善膝关节的本体感觉功能。②残端利于移植韧带尽早建立血运，加速机械感受器再生。Denti等［7］在动物试验中发现，自体髌腱重建的ACL中出现了机械感受器，在2例腘绳肌移植重建ACL失败的患者中，移植物组织学检查发现了机械感受器，这就证明机械感受器可以在移植韧带中再生。Adachi等［6］使用自体腘绳肌肌腱重建ACL后，在核磁共振检查发现，保留的残端和重建的韧带完好结合。重建的韧带要历经缺血性坏死、再血管化、细胞增殖、重塑这4个过程［9］。ACL的血供主要来自膝中动脉，动脉走行于包裹ACL的滑膜内，滑膜内血管丰富，这些血管起始于ACL的股骨与胫骨止点侧的滑膜内，故ACL残端具有丰富的血液供应，滑膜覆盖在移植肌腱上，利于血管爬行长入而缩短肌腱缺血性坏死、再血管化这一过程，也就加速了机械感受器的再生。

［1］刘玉杰，李志超，李海鹏，等.保留交叉韧带前内侧束或外侧束与残端重建ACL的价值［J］.中国矫形外科杂志，2008，16(2): 89-91.

［2］Kennedy JC，Alexander IJ，Hayes KC.Nerve supply of the human knee and its functional importance［J］.Am J Sport Med，1982，10 (6):329-335.

［3］Ochi M，Iwass J，Uchio Y，et al.The regeneration of sensory neurons in the reconstruction of the anterior cruciate ligament［J］.J Bone Jiont Surg Br，1999，81(5):1902-1906.

［4］Kapreli E，Athanasopoulos S，Gliatis J，et al.Anterior cruciate ligament deficiency causes brain plasticity［J］.Am J Sports Med，2009，37(12):2419-2426.

［5］Raunest J，Sager M，Burgener E.Proprioceptive mechanisms in the cruciate ligaments:an electromyographic study on reflex activity in the thigh muscles［J］.J Trauma，1996，41(3):488-493.

［6］Adachi N，Ochi M，Uchio Y，et al.Anterior cruciate ligament augmentation under arthroscopy:a minimum 2-year follow-up in 40 patients［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2000，120(3-4):128-133.

［7］Denti M，Monteleone M，Berardi A，et al.Anterior cruciate ligament mechanoreceptors.Histologic studies on lesions and reconstruction［J］.Clin Orthop Relat Res，1994，(308):29-32.

［8］Lee BI，Kwon SW，Kim JB，et al.Comparison of clinical results according to amount of preserved remnant in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using quadrupled hamstring graft［J］.Arthroscopy，2008，24(5):560-568.

［9］吕厚山，张洪译.膝关节外科学［M］.3版.北京:人民卫生出版，2006:730.