翼状胬肉手术进展

2012-04-07徐晓梅综述审校

河北医科大学学报 2012年6期

关键词：翼状胬肉羊膜

徐晓梅（综述），章霞（审校）

（浙江省上虞市中医院眼科，浙江上虞 312300）

·综述·

翼状胬肉手术进展

徐晓梅（综述），章霞（审校）

（浙江省上虞市中医院眼科，浙江上虞 312300）

翼状胬肉；外科手术；综述文献

翼状胬肉是眼科的常见病、多发病，不仅可引起眼刺激征、外观缺陷，还可以不同程度地影响视力。但到目前为止，对此病的发病机制了解仍十分有限，治疗效果也欠满意［1］。手术是翼状胬肉治疗的主要和基本方式，改进手术方法使翼状胬肉切除干净，防止复发一直是广大眼科医生关注的问题，本文将对不同的胬肉手术及联合治疗手段进行简单综述，以供基层眼科工作者选择合理的治疗方式。

1 单纯胬肉切除

翼状胬肉单纯切除的复发率很高，在20%～70%［2-3］，临床已很少单独应用。但单纯胬肉切除几乎是所有改良手术和辅助治疗应用的基础，所以一定要重视胬肉切除的基本功训练，术中应特别注意：①角膜和巩膜表面的纤维血管组织，应尽量清除干净，否则易复发；②胬肉向后分离不可太过，否则易误伤直肌或肌鞘；③分离结膜和结膜下组织不可过后，否则易损伤节制韧带；④翼状胬肉若已破坏前弹力层，侵及基质层，不可切得太深；⑤尽量避免烧灼止血，以保证局部血液供应，防止巩膜溶解发生［4］。

2 巩膜暴露法

与单纯胬肉切除法相比，巩膜暴露法可在一定程度上降低复发率，其可能的机制是，完整的角膜上皮是阻止结膜组织侵入的屏障，巩膜暴露使得在结膜长入角膜前角膜有足够的时间使其上皮愈合，从而达到防止结膜侵入角膜的作用。临床观察表明，巩膜暴露法虽然操作简单，但仍不能很好地降低复发率，其发病率仍可高达20%以上［1］。另外还可导致结膜肉芽肿和增加感染机会，所以单独应用并不是好的选择。

3 结膜移植

自体游离结膜瓣移植术，能降低胬肉术后复发率，已得到了广泛认可。临床研究［5-6］表明，翼状胬肉切除联合自体结膜移植可降低胬肉复发，减少散光，提高视力，其控制复发虽略逊于角膜缘干细胞移植术，但取材相对容易，不会影响白内障、青光眼手术的切口选择。结膜瓣取材时要注意结膜上皮与Tenon′s囊的分离，使其植片尽量不带筋膜组织，术中要把植片牢固固定于巩膜上，使其与巩膜面紧密接触，达到迅速上皮化，减少胬肉复发的机会。

4 角膜缘干细胞移行遮盖法

此法适用于胬肉颈部或被胬肉破坏的干细胞区＜3mm者。具有操作简便、快捷、创面小、修复快、术后自觉症状轻、复发率低等优点。效果与自体角膜缘干细胞移植相近［7-8］，避免了另选供区角膜缘，最大限度地保持了眼表的完整性，一旦复发也可比较容易地选择其他方式，是颈部较小胬肉的一种好的手术方式。

5 羊膜移植术

研究［5］表明，羊膜的抗原性极低，具有减轻炎症反应、减少新生血管和瘢痕的形成、维持眼表细胞的表型、提供光滑表面以利于细胞生长的作用。羊膜移植用于重建眼表疗效确切，其基质中含有多种蛋白酶抑制剂，可抑制成纤维细胞的分化，促进角膜缘干细胞增生、分化，促进周边结膜上皮细胞与羊膜组织移行增生，对阻止翼状胬肉的复发有一定作用。羊膜移植的复发率在3.8%～22.9%［9-10］，羊膜移植的复发率虽高于角膜缘干细胞移植术，但植片来源丰富，对于胬肉范围大，鼻、颞侧均有胬肉或需要进行青光眼滤过手术的病例，此法尤为合适。术中需特别注意的是：①羊膜大小与结膜缺损等大或略小，使其充分展开与巩膜面紧密接触；②羊膜与结膜要边对边紧密缝合，避免泪液等水分进入羊膜下；③羊膜需牢固固定于巩膜上，使其不会因眼睑的开合而移位；④羊膜下不能有积血、积液，良好的基底营养供应是羊膜良好生长的重要条件。另外术后需密切观察、关注羊膜的溶解问题。

6 角膜缘干细胞移植术

角膜缘干细胞移植术是目前公认的复发率最低的胬肉手术方式之一。翼状胬肉的发生与局部角膜缘干细胞功能缺陷、角膜不能阻挡增生的结膜及结膜纤维血管向角膜侵犯有关，据此提出行角膜缘移植可能可以恢复角膜缘正常解剖结构和功能，从而抑制翼状胬肉的术后复发。目前报道角膜缘干细胞移植术后复发率最低，0～4.55%［11-13］。根据干细胞来源不同分为自体干细胞移植和异体干细胞移植，异体干细胞移植因来源稀少加上全身系统性排斥反应，临床上较少应用。自体角膜缘干细胞移植的不足在于它很可能破坏了健康区域的正常结构，导致供区角膜缘干细胞缺损［14］。

7 角膜板层移植

胬肉伴深入角膜基质的角膜混浊或伴睑球粘连，对这些复杂病例可行板层角膜移植。板层角膜移植不仅使角膜表面光滑，不利于新生血管组织长入，而且新鲜健康的角膜代替了病变角膜组织，填补了角膜基质的缺损，且为病灶提供了健康角膜缘干细胞，改变了原有的角膜和结膜之间的关系，恢复角膜屏障功能，从而阻止结膜增生组织侵入角膜，降低胬肉复发率，供体材料紧缺是制约这一手术开展的因素。而早期介入胬肉治疗，提高手术技巧防止复发是避免翼状胬肉发展到这一阶段的保证。

8 关于联合用药

8.1 丝裂霉素C：丝裂霉素是眼科应用较多的一种抗代谢药物，属抗生素类抗肿瘤药物，有抑制成纤维细胞增生的作用，临床研究显示胬肉手术中联合应用丝裂霉素对于延缓翼状胬肉的复发是安全有效的［15］，但在使用浓度和方法上应慎重选择。有研究［16-17］认为0.02%～0.04%术中5min是比较合适和安全的，有研究［18］证实术中使用丝裂霉素C会延长术后角膜创面的愈合时间，但不会对内皮产生急性、毒性作用。这些问题在制定手术方案时都应予以充分考虑。

8.2 纤维蛋白胶：行自体结膜或角膜缘干细胞移植术中用纤维蛋白胶代替缝线固定植片，具有操作简单、手术时间短、无需拆线、创面恢复快、复发率低等优点［19］。期待得到大样本临床研究的支持。

8.3 中药：中医认为翼状胬肉系心肺二经风热壅盛，经络瘀滞或脾胃湿热蕴蒸循经上犯于眦所致。手术只是一种治标的方法，联合清心、泻肺、健脾除湿的中药，可取得良好的疗效，有报道复发率为0.75%［20］，中西医结合，标本兼治确实是一个很好的治疗方向。

目前手术仍是治疗翼状胬肉的主要和有效的手段，随着手术方式的不断改进和完善，复发率也在不断下降。但由于手术条件和技巧的参差不齐，使复发率有较大差异，手术并发症也未能有效控制。所以普及显微手术，选择合适的方法，提高手术技能，是有效控制复发率的关键。在致力于改进手术方式、方法的同时对翼状胬肉发病机制的研究显得优为重要，从根本上控制胬肉的发生发展才是我们的终极目标，更期望翼状胬肉在基因治疗上得到突破。

［1］刘祖国.眼表疾病学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：354，361-366.

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