王立孟

（浙江省余姚市人民医院胸外科，浙江余姚 315400）

体外循环瓣膜置换术后ALI/ARDS的临床研究

王立孟

（浙江省余姚市人民医院胸外科，浙江余姚 315400）

目的探讨体外循环瓣膜置换术后发生急性肺损伤（acute lung injury，ALI）/急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的临床高危因素及临床意义。方法选择2007年1月—2010年12月实施体外循环瓣膜置换术后发生ALI/ARDS的患者32例，分析发生ALI/ARDS的临床各项高危因素，并针对此分析总结体外循环瓣膜置换术应注意的问题。结果体外循环瓣膜置换术后ALI/ARDS各项高危因素中，术前存在合并疾病者占比例最高，与其他因素比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后瓣膜置换术后各时段氧合指数＜300比率分布，术后2h 10例（31.25%），6h 8例（25.00%），12h 7例（21.87%），24h 4例（12.50%），48h 3例（9.37%）。结论术前控制各项因素改善心肺功能，术中有效保护心肌、防止麻醉意外、积极处理合并疾病、客观利用血氧分析指标是降低体外循环瓣膜置换术后ALI/ARDS发生的有效途径。

心脏瓣膜假体植入；呼吸窘迫综合征，成人；危险因素

人体心脏和大血管中都存在瓣膜，其作用是保证血流的单向流动，即动脉血离心方向、静脉血向心方向流动，如果瓣膜损坏，就会导致血流紊乱，危及生命［1］。此类病症中以二尖瓣与主动脉瓣病变为多。临床在非手术治疗无效时大多需要通过体外循环瓣膜置换术来解决。由于手术复杂、牵涉脏器功能重要，围手术期任何一个环节都不可忽视［2］。术后急性肺损伤（acute lung injury，ALI）/急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）严重的肺部并发症，有着较高的病死率，严重影响心脏手术的预后。我院对该病的高危因素进行分析总结，力求将其发生率降至最低，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2007年1月—2010年12

月实施体外循环瓣膜置换术后发生ALI/ARDS的患者32例，男性18例，女性14例，年龄46～68岁，平均57岁。其中二尖瓣狭窄16例，二尖瓣关闭不全11例，主动脉瓣狭窄3例，主动脉瓣关闭不全2例。合并冠状动脉粥样硬化9例，肺动脉高压4例，糖尿病3例。所有患者心功能评定为Ⅲ～Ⅳ级，同时7

例

患者合并瓣膜钙化或腱索、乳头肌严重损坏。

1.2 瓣膜置换术适应证：二尖瓣狭窄时瓣叶活动良好，仅为交界部粘连或轻度瓣下损坏，可行闭式扩张术或直视成形术。瓣膜钙化或漏斗样改变，需实行瓣膜替换手术；二尖瓣关闭不全时瓣叶穿孔、腱索断裂等，宜实施二尖瓣置换手术。中老年主动脉瓣狭窄多为先天性主动脉瓣二瓣化畸形的基础上钙化所致，需实施主动脉瓣置换手术。

1.3 临床症状：术后ALI/ARDS均表现为持续性顽固性的低氧血症，存在气道压升高、肺顺应性降低，胸部摄X线片示双肺弥漫性浸润影，其后期多并发多器官功能衰竭。

2 结 果

体外循环瓣膜置换术后ALI/ARDS各项高危因素中，术前存在合并疾病者占比例最高，与其他因素比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后瓣膜置换术后各时段氧合指数＜300比率分布，术后2h 10例（31.25%），6h 8例（25.00%），12h 7例（21.87%），24h 4例（12.50%），48h 3例（9.37%）。体外循环瓣膜置换术后ALI/ARDS各项高危因素，术前存在并发症14例（43.7%），术前心功能差8例（25.0%），术后措施不当（引流、输血因素）4例（12.5%），麻醉或体外循环意外3例（9.4%），呼吸机障碍2例（6.2%），术前诊断有误或漏诊1例（3.1%）。

3 讨 论

体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）是将体内静脉血引至体外进行氧合，然后再输回体内，血液不经过心脏和肺而进行周身循环。体外循环由血泵和人工肺构成，血泵的功能是在心脏停止跳动的时候替代心脏泵维持血液循环，将血从静脉引流回来再将血泵入动脉。人工肺在心脏停跳时血液不流经肺脏，起到气体交换的功能。心脏内因无血液流动，为瓣膜置换提供了条件［3］。

体外循环瓣膜置换术后ALI/ARDS发病机制错综复杂，由于后期并发多器官功能衰竭，这也预示着手术失败。围手术期各个环节都有发生术后ALI/ ARDS的因素。患者术前的基础与合并疾病、心功能水平、手术操作、辅助设备利用等都是体外循环瓣膜置换术后ALI/ARDS独立的高危因素。因此我们可以在术前通过一些手段使患者达到最佳状态。如纠正营养不良、贫血以及肝、肾、心力衰竭，使患者处于可能的最佳状态。术前48h需停用毛地黄类药及利尿药。对于重症患者术前1周起静脉滴注葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液，以保护心肌。本组有3例因麻醉导致，在麻醉操作上应使用静脉复合麻醉、芬太尼麻醉和低温麻醉这几种体外最常用的麻醉方法。

我们在对术后ALI/ARDS的临床研究中发现，体外循环时间过长、灌注量不足可导致肺部并发症，表现为肺水肿和片状肺不张。安置左心引流管，可防止因左室膨胀导致肺血管压力升高，以及在主肺动脉阻断心脏搏动停止期间，使肺处于膨胀状态均有助于防止和减少这种并发症。术后ALI/ARDS患者需要人工呼吸，保证充分气体交换，以减轻心脏负荷，有利术后恢复。一般术后进行6～12h的人工呼吸很有帮助。本组有2例因呼吸机障碍导致，在应用人工呼吸器时要注意呼吸道管理，保证通畅，保证气体交换充分；要正确掌握停机需要的条件，只有在循环稳定，无严重心律紊乱、血气分析正常、无出血可能性时使用。氧合指数计算容易且与肺內分流的相关性不错，使用广泛［4］。瓣膜置换术后各时段氧合指数＜300比率分布，术后氧合指数降低，肺泡-动脉氧分压差增大，肺内分流明显增加，主要脏器存在不同程度的功能不全或衰竭。置换术后出现不同程度的肺氧合功能损伤，以气道压升高、肺顺应性降低为主。可见术中术后连续动态监测呼吸动力学与血气分析不同氧浓度下氧合指数，并将其作为判断肺功能的指标具有重要的临床意义。

为使体外循环瓣膜置换术后ALI/ARDS的发生率降低，术中应同时严密观测各项指标，心肌温度保持在15℃～20℃，平均动脉压维持在5.33～9.33kPa，血气分析指标PaO213.3～26.6 kPa、PaCO24.6～6.0kPa［5］。而血钾在体外循环运转过程中保持在4～6mmol/L。心肌保护的总原则是增加能量储备，减少能量消耗，当前应用最广的是冷化学心停搏液，灌注心停搏液的同时，用冰屑或冰盐水灌入心包腔进行心脏表面降温。术前、术后均可用氯化钾溶液静脉滴注，以提高心肌糖原的储备及改善心肌的能量代谢。

综上所述，术前控制各项因素改善心肺功能，术中有效保护心肌、防止麻醉意外、积极处理并发症、客观利用血氧分析指标是降低体外循环瓣膜置换术后ALI/ARDS发生的有效途径。

［1］ 王迪葛，文梁，怡红.神经阻滞联合直线偏振光近红外线照射治疗颈部神经卡压性疾病［J］.中国实用医刊，2011，38（14）：169-170.

［2］ 于湘友，范丽丽.乌司他丁对体外循环瓣膜置换术患者肺功能的保护作用［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2010，9（2）：154-157.

［3］ 宿华伟，王连才，王军，等.改良超滤对瓣膜置换围术期心肺功能的影响［J］.中国体外循环杂志，2006，4（2）：75-78，93.

［4］ 胡伟航，刘长文，胡炜，等.氧合指数对急性呼吸窘迫综合征肺内分流的判定评价［J］.医学研究杂志，2011，40（10）：72-75.

［5］ 张丽丽，孙莹杰，张铁铮.体外循环对瓣膜置换术患者肠黏膜屏障功能的影响［J］.天津医药，2012，54（3）：200-202.

（本文编辑：赵丽洁）

R654.2

B

1007-3205（2012）06-0684-02

2012-01-22；

2012-04-20

王立孟（1978-），男，浙江余姚人，浙江省余姚市人民医院主治医师，医学学士，从事心胸外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.026