杜 芬

(湖南广播电视大学，湖南长沙 410004)

幽门螺旋杆菌感染与耳鼻咽喉头颈外科疾病关系研究综述

杜 芬*

(湖南广播电视大学，湖南长沙 410004)

幽门螺旋杆菌与慢性胃炎及消化性溃疡密切相关，但最近研究发现与某些耳鼻咽喉头颈外科疾病亦有一定关系。本文从阐述幽门螺旋杆菌的生物学性状、诊断技术、流行病学及抗幽门螺旋杆菌治疗入手，综述了幽门螺旋杆菌与耳鼻咽喉头颈外科疾病的关系，为从系统因素出发研究耳鼻咽喉头颈外科疾病提供新思路。

幽门螺旋杆菌;耳鼻咽喉头颈外科;综述

病理科医生J.Robin Warren于1979年在慢性胃炎病人的胃活检组织切片上观察到一种弯曲状细菌，由于与其相邻的胃粘膜总有炎症反应，他意识到这种细菌和慢性胃炎之间可能存在密切关系。此后Warren和消化科医生 Barry J.Marshall合作，于1982年4月终于从胃粘膜样本中成功分离并培养出了这种细菌(现命名为幽门螺杆菌，Helicobacter pylori，简称HP)，并基于大量临床研究结果，提出幽门螺杆菌涉及慢性胃炎和消化性溃疡的病因学［1］，引起国际医学界的轰动，两人也因此成果获得2005年的诺贝尔生理学或医学奖。在此期间，于全世界掀起的对HP的研究热潮中，不少科学家也证实了其与胃肠疾病之间十分明显的相关性，亦发现除了胃粘膜组织，HP还可分布于肠、食管、口、鼻、耳等［2］部位。1997年Minocha报告扁桃体切除史和胃内HP定居的减少有相关性［3］。不言而喻，HP与某些耳鼻咽喉科疾病的发生发展之间具有某种内在联系。本文现就HP的形态学及生理学特征、实验室诊断、流行病学特点、抗HP治疗的研究现状等与耳鼻咽喉科疾病的关系作一综合叙述。

一、HP的形态学及生理学特征及主要致病机制

HP 是一种约2.5 ～4.0μm 长，0.5 ～1.0μm 宽，多鞭毛、单极、末端钝圆、螺旋形或S形弯曲的细菌，有时也可出现杆状或圆球状。革兰氏染色阴性，是微需氧菌，环境氧要求5～8%，在空气中或厌氧环境下不能正常生长，在PH＜5的酸性条件下不易存活。加用适量全血或胎牛血清的布氏琼脂为使用较多的固体培养基。在不利环境中HP可形成圆球体［4］，有学者推测其可能是HP生命周期中的静止期，特殊的结构可保护它耐受周围环境中的不利因素影响，并帮助它穿过粘液层在上皮细胞表面生长，对抗生素等药物的作用有更强的抵抗力，因而容易使治疗后感染再次复发。HP感染致病主要是通过编码各种毒素因子和尿素酶破坏上皮粘液层，使失去粘膜保护的上皮细胞发生病变［5］。

二、HP的实验室诊断技术［6］

1.细菌分离培养

诊断HP感染最可靠的方法是细菌培养，但其容易受到多种外部因素的影响，如采取标本的部位或方式不当，转运及保存时间过长，温度、酸碱度、氧气浓度等培养条件的不适宜或者其它杂菌未被有效抑制而大量繁殖等，均可影响HP的检出，产生假阴性结果。其对实验条件和操作技术的要求较高，需要时间也较长，因而临床应用受到局限。

2.直接涂片染色检查

直接涂片作HP特殊染色检查较为简便快捷，但特异性相对较低，且对诊断者的经验要求较高，临床实验中常用的有Giemsa染色、Warthin－Starry银染色、生物电荷法双重染色，其他染色剂还包括甲酚固紫、吖啶橙、阿的平等。

3.HP的分子生物学检测

应用分子生物学方法检测HP，包括聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)、限制性核酸内切酶法、寡核苷酸探针法及DNA分子指纹法，是近来被研究最多的新型检测技术，特异性和敏感性较高，其中，Clagton等建立的HP－PCR扩增技术甚至可检测达10－个细菌水平的量。PCR扩增产物酶切分析法(PCRREA)是将PCR与染色体DNA酶切分析法(REA)结合而形成，通过此法可比较HP不同菌株之间的差异，但由于对仪器设备要求较高，临床应用尚未广泛开展。

4.血清学和免疫学检查

血清学和免疫学检查也在临床检验中占有一席之地，由于方法较简便易行且价格相对低廉，为较好的非侵入性检查方法，越来越受到广大临床工作者及患者的欢迎。其中以ELISA法检测患者血清中的HP－IgA和IgG抗体应用最为广泛，此法重复性好，结果客观、稳定，不受人为因素干扰，还可对患者是否感染过HP做出判断。此外，抗HP单克隆抗体早已问世，主要用于免疫组化试验及免疫荧光试验等，相较ELISA法在某种程度上可以提高HP的阳性检出率，但由于HP与其它细菌有交叉抗原，故其应用尚有一定的局限性［7］。随着抗HP多克隆抗体的研发，目前用其进行免疫组化检测HP，被认为是最敏感和最特异的方法，与传统方法相比，在识别和检测HP上更有优势，现已被广泛应用于实验室诊断。

三、HP感染的流行病学特点

1.传染源及传播途径

一般认为HP的自然宿主是人，其传染力很强，通过直接或间接接触被HP污染的不洁物品即可感染。借助PCR技术可从HP携带者的口腔黏膜、牙菌斑及粪便中检测到HP，说明“口－口”和“粪－口”是重要的传播途径。定植于消化道的HP通过胃食管返流有机会进入口咽部，也可能随粪便一起排出体外。

2.流行病学特征

虽然人群中HP的感染率普遍很高，呈全球性分布，但在不同地区、不同国家、不同种族之间存在较大差异。总的说来，经济发达地区感染率较低，感染年龄较大，反之则感染率高，感染年龄小，这可能与环境辅助因素和群体的卫生习惯有关。研究显示，HP感染率与年龄的增长成正比，也说明其易感性与环境因子有关。

3.HP感染的预防

基于HP的传播途径，养成良好的生活及饮食卫生习惯，提高自我防护意识，防止病从口入是预防HP感染最有效的方式。尤其是经常接触HP的医务工作者，更要加强注意。因为HP是人体内唯一能分解产生大量尿素酶的细菌，Czinn等［8］用尿素酶作为基础抗原，研制出亚单位疫苗，期望获得特异性免疫力，在动物实验中取得满意效果，但还未应用于临床。

四、HP的药物治疗

根治HP对治疗HP感染相关疾病意义重大，主要靠抗HP药物。所谓根治，即治疗结束4星期后用灵敏的实验方法检测不到HP［9］。尽管HP在体外试验研究中发现对许多抗菌药物如四环素、红霉素、卡那霉素、庆大霉素、青霉素三钾二枸橼酸铋、甲硝唑和痢特灵都敏感，但是，体内HP对单一用药疗效不理想，治愈率低于20%，并且容易产生耐药性。为了更高效地根除HP、降低复发，目前提倡采用铋剂与两种抗生素的联合应用或质子泵抑制剂与一种抗生素的联用。

1.以铋剂为基础的三联疗法

目前枸橼酸铋胶囊、羟氨卞青霉素、四环素和甲硝唑联合用药为根除HP的金标准。克拉霉素、四环素、枸橼酸铋胶囊三联合用，疗程两周，HP根除率可达93%。

2.质子泵抑制剂与抗生素联用

抗酸药物如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等最宜在睡前空腹服用，若与三联疗法合用，可极大程度提高根治率。

五、耳鼻咽喉头颈外科疾病与HP感染

1.扁桃体切除术与HP

对于包括扁桃体和阑尾在内的粘膜－相关淋巴组织(MALT)在胃肠道疾病发病中的作用早有研究。不仅是因为扁桃体参与了机体的免疫功能，而且它们还是微生物的贮主。扁桃体切除术是儿童期最常见的手术。扁桃体切除术的适应症一般是扁桃体的病变，通常是微生物和免疫因素在消化道入口处相互作用的最终结果。幽门螺杆菌(HP)通过粪－口途径传播，扁桃体恰好位于消化道的入口处，因而这种淋巴组织对HP在胃粘膜的定居可能会有影响。Oklahoma大学卫生研究中心医学部Minocha A 1997年第一次就HP感染的流行与扁桃体切除史两者之间的关系进行了专门研究，并发表研究报告指出:扁桃体切除史和胃内HP定居的减少有相关性。但是，阑尾切除术尽管也是从远离HP定居的部位切除MALT组织，却没有这种作用。扁桃体切除术和HP定居关系密切的原因还不清楚，扁桃体可以作为HP感染的贮主。扁桃体中大量淋巴样组织的存在揭示有免疫机制的参与。有文献报道复发性扁桃体感染可以改变宿主的防御机制。慢性扁桃体炎可以降低中性粒细胞的趋化功能，而扁桃体切除后则可恢复正常;扁桃体切除对淋巴细胞有激活作用。易于造成扁桃体切除的因素也许和儿童时期肠道感染的模式有关，可能会保护宿主免受HP定居;有扁桃体疾病的儿童会经常应用抗生素。在某些病人中可能会同时导致HP的根除。而扁桃体炎只是免疫状态改变的一个标志。另一种比较简单的解释是，各种促进HP生长的遗传和环境因素可能恰恰是减少扁桃体炎发生发展的因素。今后还需要进一步研究以探讨这项研究结果的临床意义，或许这可以对HP相关性疾病的发病机制有更深入的了解。

2.分泌性中耳炎

目前关于分泌性中耳炎发病机制的学说很多，但具体病因仍未明确，有研究报道其与HP感染相关［10］［11］。

环氧合酶－2(COX－2)是HP感染所致炎症反应中一个重要的效应蛋白。为明确分泌性中耳炎是否与HP感染相关联，刘强等采集54例手术治疗的慢性分泌性中耳炎患者的中耳积液，采用快速尿素酶方法检测HP感染情况，采用免疫组化法检测患者中耳积液细胞中的COX－2。结果检出中耳积液中HP感染37例，积液细胞COX－2阳性表达43例。其中感染HP的37例患者中35例COX－2阳性，未发现HP感染的l7例患者中COX－2阳性仅8例，相关性分析表明积液中HP阳性率与积液细胞COX－2蛋白表达有关，差异有统计学意义。结果提示慢性分泌性中耳炎患者中耳积液存在幽门螺杆菌感染，积液细胞中COX－2阳性表达率高。由此可见，分泌性中耳炎的发生与HP具有高度的相关性，HP的存在使中耳局部发生炎症反应，产生一系列病理生理改变，最终进展为分泌性中耳炎，COX－2则被证明参与了这一炎症过程。

Mustafa等研究了小儿淋巴组织及中耳渗出液中HP的存在情况，将临床诊断的不伴中耳炎的腺样体肥大患儿与分泌性中耳炎患儿分成两组，分别予以适当治疗，如腺样体刮除术和/或鼓膜切开置管术。以PT－PCR法检测术中收集标本的HP感染情况，结果在中耳炎组18个患儿中有67%的阳性表达率，而腺样体肥大组中仅1例检测结果阳性，差异显著，有统计学意义。说明分泌性中耳炎患者的鼓室积液中存在HP，且腺样体不是HP的储蓄池，该研究进一步表明HP可能参与SOM的发生与进展。

Ozcan等收集了25名10岁以下伴或不伴TH及AH的SOM患儿，术前采集静脉血样使用ELISA法检测其抗HP－IgA和IgG抗体，同时以弯曲杆菌生物检测法(COL test)及免疫组化法观察其腺样体及中耳积液标本中是否有HP存在。发现所有标本COL test检测均为阴性;包括3名HP－IgA阳性患者在内共8例血清抗HP－IgG阳性。其结果再次表明HP与SOM之间可能存在的关联。

有关SOM的病因学研究已经证实，肿瘤坏死因子－α(tumor necrosis factor－α，TNF－α)可刺激中耳粘膜分泌某些粘液素，如分泌型受体MUC5AC和膜结合型受体MUC1，帮助HP粘附于上皮并促进其生长。HP也可通过中耳炎症上调粘液素的含量，参与炎症过程及渗出的形成。故我们可以推测得出，由于胃食管反流导致中耳及咽鼓管继发炎性改变，促进了MUC5AC和MUC1的表达，HP易于与这些粘液素结合并定植于中耳，其所含VacA和CagA基因分别编码空泡毒素和细胞毒素相关蛋白，可加重炎症反应并促使粘液素分泌增多，从而加快SOM的发生发展［12］。

3.喉鳞状细胞癌

为研究喉鳞状细胞癌(喉鳞癌，喉癌)患者中的HP感染情况，探讨HP是否为喉癌的潜在致病因素之一。龚洪立等［13］采用分离培养和巢式聚合酶链反应(nested PCR，nPCR)两种技术检测喉癌和喉部良性疾病(声带息肉和会厌囊肿)患者喉粘膜上HP感染情况。结果所有标本 HP培养均为阴性，但nPCR法检出喉癌患者肿瘤组织HP阳性率73.3%，显著高于对照组20.0%的感染率，差异有统计学意义。其结果表明，喉癌患者HP感染阳性率明显高于喉部非恶性肿瘤患者，HP可能是导致喉鳞状上皮癌变的因素之一。本研究是国内首次发表喉癌与HP具有相关性的报道，其确切机制未明，尚待进一步研究解释。

4.慢性咽炎

慢性咽炎是继发于鼻腔鼻窦、扁桃体等处病变的一种常见的慢性炎症，主要表现为咽干、咳嗽、咽异物感等非特异性症状，多由急性咽炎转变而来，临床根治困难，患者逐年增多。其病因不明，以往对咽喉部分泌物作病原学研究发现常见致病菌感染少见。SOM患者中耳积液中HP核酸序列检出的报道提示我们，定植在胃内的HP有可能随胃食管反流到达咽喉部，引起或加重咽喉粘膜炎症。

李丽娜等［14］对慢性咽炎患者295例和正常对照30例采用咽拭子均匀涂片，超高倍显微镜下选择暗视野相差视野放大20000倍进行活体观察，结果慢性咽炎患者中229例咽部分泌物中检测到幽门螺旋杆菌(77.63%，229/295)，66例未发现 HP(22.37%，66/295);正常对照组中，30例咽部分泌物中2例检测到幽门螺旋杆菌(6.67%，2/30)，其余 28例(93.33%，28/30)幽门螺旋杆菌阴性，两者差异显著。结论提示，幽门螺旋菌可能是慢性咽炎患者咽部一种被忽视的致病菌，幽门螺旋菌感染与喉咽反流的关系还需要进行进一步研究证实。

六、展望

综上所述，HP感染不仅是多种胃肠疾病重要的病因或促进因素，而且与各种胃肠外疾病的发生发展密切相关。HP与人体组织抗原拟似所致自身免疫损伤，以及HP合成分泌的某些分子成分(如内毒素)诱导机体产生促炎性细胞因子，通过细胞免疫机制造成损伤，是导致HP感染相关性耳鼻咽喉疾病的重要环节。进一步研究HP感染导致耳鼻咽喉疾病的发病机制，对于提高临床诊治水平具有十分重要的意义。随着现代分子生物学和免疫学技术的推陈出新，人们对HP的认识不断加深，HP与耳鼻咽喉科疾病之间的关系必将很快得以进一步阐明。

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An Overview of the Relationship Between Helicobacter Pylori Infection and Otolaryngology Head and Neck Surgery Diseases

DU Fen

Helicobacter pylori is closely related to diseases like chronic gastritis and peptic ulcer，but recent studies show that there is also some connection with certain diseases concerning otolaryngology head and neck surgery.This paper begins with the description about helicobacter pylori biology，diagnosis，epidemiology and anti－helicobacter pylori treatment and comprehensively states the relationship between helicobacter pylori and diseases concerning otolaryngology head and neck surgery in the hope providing a new perspective for the research of diseases connected with otolaryngology head and neck surgery.

helicobacter pylori;otolaryngology head and neck surgery;overview

R766

A

1009－5152(2012)03－0065－04

2012－08－10

杜芬(1983－ )，女，湖南广播电视大学农医部教师，医学硕士。