姬秀红，李 焰

(邯郸市第二医院，河北邯郸056001)

麻疹是儿童常见的一种急性呼吸道传染病，其传染性很强，以皮丘疹、发热及呼吸道症状为特征［1］。其病原体为麻疹病毒，麻疹病毒分类上属于副黏病毒科麻疹病毒属，为单负链RNA病毒。冬春季多发，一般3～5 a可出现一次爆发流行，但自麻疹减毒活疫苗问世以来，在我国未再出现大规模的爆发流行。而近年由于麻疹病毒变异、气候环境变化、麻疹疫苗复种率低［2］等原因某些地区又开始出现小范围的流行，并且伴有发病重症率、病死率增高［3，4］，流行期延长，高峰后移的新特点，患儿例临床症状多不典型，发热1～2 d甚至发热前即有皮疹出现。2009～2010年在邯郸及周边地区出现一次大规模的爆发流行。本研究对2009年9月～2010年6月在本院住院治疗的369例麻疹并肺炎患儿心肌酶进行观察、分析，为临床更好地判断患儿心肌是否存在损害、损害程度及诊疗提供依据，避免不必要的检查与治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料 369例2～36个月的麻疹并肺炎患儿，其中男263例、女106例，平均年龄12.55个月，8个月以下的患儿占25.5%，均经治疗痊愈出院，针对心肌损害的治疗仅给予7 d的果糖二磷酸钠治疗(160 mg/kg)，出院后据月龄给予常规剂量口服维生素C和辅酶Q10治疗半月。随访1～3个月未出现乏力、苍白、倦怠等症状，完全排除病毒性心肌炎可能。

1.2 抽血时间选择 均在清晨空腹条件下取得，疹后2 d指疹后24～48 h之间取得血清样本，疹后3 d指疹后48～72 h之间取得血清样本，疹后4 d指疹后72～96 h之间取得血清样本，疹后7 d指疹后144～168 h之间取得血清样本，疹8 d指疹后168～192 h之间取得血清样本。

1.3 诊断 麻疹诊断标准:患儿均有发热、典型皮疹、血清麻疹特异性抗体检查阳性。肺炎诊断标准:均经日本富士FCR-5000R扫描仪胸部正位片(CR)检查，诊断为支气管肺炎，且肺部有固定干或湿性罗音，CKMB化验值高于正常值的患儿均行心电图检查，检查结果均为窦性心律，ST-T未见明显异常。据《实用儿科学》第七版心肌炎、疑似心肌炎、病毒性心肌炎诊断标准均不诊断心肌炎或病毒性心肌炎。ARDS诊断标准同样采用《实用儿科学》第七版所述标准。

1.4 化验数据取得 心肌酶天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、羟丁酸脱氢酶(HBDH)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CKMB)均采用上海科华生物工程股份有限公司生产的试剂盒，正常值范围分别为0～40、109～245、95～250、25～200、0～24 U/L。血清心肌酶检查，得出每例患儿各心肌酶具体数值，得出各心肌酶疹后第2、3、4、7、8天数据的平均值、标准差及患儿化验数值高于正常范围高界(各心肌酶仍参考成人正常值范围)的百分率。

2 结果

2.1 心肌酶检验结果 见表1。

表1 不同时间检测心肌酶值(U/L)

2.2 患儿心肌酶增高的百分率 疹后2 d患儿AST、LDH、HBDH、CK及CKMB升高百分率分别为85.96%、100%、91.23%、28.07%和64.91%，疹后3 d分别为93.33%、100%、91.11%、25.56%和67.78%，疹后 4 d分别为 85.92%、98.90%、 92.96%、21.13%和 60.56%，疹后 7 d分别为70.59%、100%、92.16%、17.65%和52.94%、疹后8 d分别为76.92%、100%、98.08%、5.77%和51.92%。

2.3 心肌酶参考范围 见表2。

表2 麻疹并肺炎患儿疹后2、3、4、7、8 d心肌酶参考范围(U/L)

3 讨论

目前心肌酶谱正常值多为成人标准，但要注意小儿的正常值一般要高于成人。AST广泛分布于人体各组织、器官中，主要在心、肝、骨骼肌、肾、胰、脾、肺、RBC中。其中以心肌细胞含量最丰富。它主要存在线粒体中(M-AST)［5］，胞质中(C-AST)仅占12%，可溶性的正常血清中AST很少，只有上述组织发生病变时，才释放入血。LDH属于氢转移酶，体内广泛分布［6］，在肝脏中活性最高，其次为心脏、骨骼肌、肾脏［7］，还分布在脾、胰、肺，它是由两个不同的基因位点编码的H(Heart)亚基和M(Muscle)亚基以不同比例组成的四聚体分子，形成五种同功酶，即LDH1(H4)、LDH2(H3M)、LDH3(H2M2)、LDH4(HM3)、LDH5(M4)，正常血清含量时，LDH2＞LDH1＞LDH3＞LDH4＞LDH5。故单纯LDH检测，易受多种因素影响，故临床应综合分析。HBDH是利用α-酮丁酸取代丙酮酸作为底物是所测的LDH活性，由于LDH的H亚基对此底物的亲和力大，故HBDH基本反映LD1和LD2的活性［8］。CK是可逆地催化ATP及肌酸之间转磷酸反应的酶，是细胞能量代谢的关键酶，根据分布的部位可分为肌肉型(M型)、脑型(B型)和线粒体型(Mt型)肌酸激酶同工酶。肌酸激酶有四种同功酶形式:肌肉型(MM)、脑型(BB)、杂化型(MB)和线粒体型(Mi-Mi)。MM型主要存在于各种肌肉细胞中，BB型主要存在于脑细胞中，MB型主要存在于心肌细胞中，MiMi型主要存在于心肌和骨骼肌线粒体中。CKMB特异地反映心肌损害，但亦受较多因素影响，如剧烈运动亦可导致CK、CKMB升高。心肌酶中LDH、CK、CKMB与病情自然发展进程相平行，但LDH标准差较大，数值离散度大，非心肌因素占比例较大，其特异性差，但其敏感性好。而CK、CKMB与病程急性期与恢复期平行变化。除麻疹病毒直接损伤心肌细胞造成心肌酶升高外，麻疹病毒感染后引起的免疫病理损伤一般在发病1周后，麻疹病毒感染后可激活、诱导细胞毒T淋巴细胞(CTL)和自然杀伤细胞(NK)，通过识别、杀伤被病毒感染的细胞，造成组织器官的损伤，AST、HBDH疹后8 d的回弹可能与此有关，但有待以后医学研究证实。

本研究结果显示，在麻疹并肺炎患儿中，心肌酶的增高非常普遍。本组不存在无皮疹的麻疹患儿，均以皮疹出现后的第2、3、4、7、8天的心肌酶测得值作为标准，与目前成人心肌酶正常值参考范围作比较。除HBDH外，其他心肌酶测得值平均值高峰均出现在疹后3天，疹后4天开始下降，但AST、HBDH在下降过程中，于疹后8 d略有回升，且患儿的心肌酶增高百分率亦有上升，尤其HBDH的患儿增高百分率的高峰出现在疹后8 d。LDH、CK、CKMB的平均值及增高百分率则与病情发展、转归平行，较准确反映患儿病情变化情况。麻疹并肺炎婴幼儿心肌酶普遍升高，但在本研究表2中的参考范围内基本是安全的，如超出表2参考范围，应提起临床医师警惕。建议降心肌酶谱检查列为麻疹患儿的常规项目［9］。但心肌酶水平不能反映肺功能的损伤程度。

［1］汪明红，陈殿双，刘峰，等.麻疹94例心肌酶谱的临床分析［J］.中国现代医药杂志，2007，9(4):40-41.

［2］杜雯，边永玲.贵州省2008年麻疹流行病学分析［J］.贵阳医学院学报，2010，35(5):493-495.

［3］王佩，轧春妹.婴儿麻疹并发症382例的观察及护理［J］.解放军护理杂志，2010，27(10):777-778.

［4］张文，赵洁，毕朝晖.心肌损伤标志物在小儿病毒性心肌炎诊断中的应用进展［J］.临床和实验医学杂志，2009，8(11):119-121.

［5］吕珏.血清天门冬氨酸氨基转移酶线粒体同工酶在不同类型肝炎中的结果［J］.临床检验杂志，2006，24(6):428.

［6］桂晓美.乳酸脱氢酶同工酶的临床意义分析［J］.检验医学，2005，20(1):3.

［7］周守勤，刘敏.急性白血病患者血清乳酸脱氢酶与α-羟丁酸脱氢酶变化的临床意义［J］.疑难病杂志，2007，6(7):406-408.

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