宋风霞，张宏伟，周有情，周忠清，石祥恩，于春江

(1首都医科大学第十一临床医学院北京三博脑科医院，北京100093;2深圳市仁安医院)

颅咽管瘤为先天性肿瘤，在组织学上为良性肿瘤。国内统计一般占颅内肿瘤的3% ～7%［1，2］，可发生于任何年龄，但多见于儿童，60岁以上老年人少见。因肿瘤多位于鞍上、鞍内，与下丘脑及垂体内分泌中枢关系紧密，对内分泌中枢影响较大，多数患者手术前后下丘脑—垂体功能受到相当影响。既往的研究主要偏重于对小儿患者的研究，老年患者相关资料少，尤其是手术前后内分泌方面资料。我们总结了16例老年颅咽管瘤患者的资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2008年4月～2011年12月共收治353例手术治疗后病理证实为颅咽管瘤的患者，其中60岁以上老年颅咽管瘤患者16例，其中男6例、女10例，年龄61～71岁、平均63.4岁，病史3周～9 a，13例为初次手术、3例为复发颅咽管瘤再次手术，性欲减退3例、多饮多尿3例、视力减退13例、头痛6例、偏盲6例、视神经萎缩11例、视野缺损10例、嗜睡1例、定向力减退1例。术前有合并症者8例，其中高血压4例、冠心病1例、糖尿病2例，慢性支气管炎、精神分裂症、白内障各1例，其中2例合并2种以上疾病。16例均在全麻下行冠状切口，显微镜下翼点入路行颅咽管瘤切除术，所有患者为肿瘤全切，无术后明显残留，术后病理均证实为颅咽管瘤。所有患者术前经影像学检查(CT及MRI)获得诊断，并了解肿瘤囊实性程度及大小。

1.2 内分泌检查 均于术前、术后1周采空腹血，测定肾上腺皮质激素轴(ACTH及Cor)、甲状腺素轴(TSH及FT3、FT4、TT3、TT4)、生长激素轴(GH及IGF-1)及性激素轴(FSH、LH及E2、P、T)的垂体激素及对应靶腺激素水平，根据血中激素水平判断内分泌紊乱程度。继发垂体功能低下标准为:任一轴系垂体激素低下，并且伴有对应靶腺激素水平低下。针对性腺轴，如靶腺性器官激素水平低下而无老年生理性促性腺激素水平增高时，判定为继发性腺轴功能低下。患者未常规行垂体后叶素测定，在排除其他系统疾病所致的中枢性尿崩者后，认定为垂体后叶水平低下。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料以s表示，计数资料以构成比表示，治疗前后采用配对样本自身对照的t检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 症状及体征 治疗前以食欲不佳、怕冷、性欲减退、多饮多尿等垂体功能低下为突出表现而就诊者者占25%(4/16);因其他主述就诊，但追问相关病史时发现有继发垂体功能低下相关症状者占62.8%(49/16);术前实验室内分泌检查证实有内分泌功能低下者占72%。13例有视神经受压症状，10例为首发症状，12例术前证实有视力、视野损害。

2.2 内分泌结果

2.2.1 术前内分泌功能 术前14例患者存在下丘脑—垂体功能低下，其中3例(均为复发再次手术者)为全垂体前叶功能低下，1例为3轴系功能低下(甲状腺素轴+性激素轴+生长激素轴)，10例为2轴系功能低下(性激素轴+生长激素轴);3例出现垂体后叶功能低下，其中2例为手术后复发患者。PRL术前水平增高者10例(62.5%)，波动在13.84～83.93 ng/mL、平均39.27 ng/mL。

2.2.2 术后内分泌功能 术后所有患者出现垂体功能低下，其中15例为全垂体前叶功能低下，1例为3轴系功能低下(甲状腺素轴+性激素轴+生长激素轴);15例出现尿崩，应用醋酸去氨加压素片(弥凝片)后症状可控制。PRL水平正常6例、增高9例，其中2例为术前高水平，术后正常;1例术前正常，术后PRL水平高于正常。术后短期出现肾上腺素轴、甲状腺素轴功能低下及尿崩的比率较术前明显增加(P＜0.05)。

2.2.3 随访时内分泌功能 随访时有2例患者未服用激素，其中1例所有激素水平正常(其出院前激素的水平下降程度较小)，1例存在性激素及生长激素水平低下;2例均存在一过性皮质醇、甲状腺功能低下，前者在术后3个月内激素水平恢复，后者在术后近1 a时激素水平恢复。所有患者术后尿崩有不同程度改善，5例症状不明显，6例患者存在明显尿崩，并新增4例永久性尿崩，其中4例需口服弥凝控制症状。PRL水平较术后短期无明显变化。至2012年3月底随访时肾上腺素轴、甲状腺素轴功能低下及尿崩的比率均较术前明显增加(P＜0.05)。见表1。

表1 手术前后内分泌功能改变(例)

2.3 肿瘤特点 本组肿瘤有钙化者12例，囊性0例、实性1例、囊实性15例。囊实性肿瘤中，14例术前存在下丘脑—垂体功能低下，术后所有患者均存在垂体功能低下，10例存在永久性功能低下。肿瘤直径＜3 cm者5例，其中2例为复发患者，死亡1例，术前2例激素水平完全正常，术后所有患者存在功能低下，1例随访时激素完全恢复正常，1例存在性激素及生长激素水平低下，未给予激素治疗。肿瘤直径＞3 cm者11例，肿瘤体积为3.74～44.03 mL、平均24.64 mL，死亡4例，其中复发者1例，所有患者存在不同程度垂体功能低下。本组患者中囊实性占绝对多数，无法行组间对比。小肿瘤(直径＜3 cm)对最终肾上腺素轴、甲状腺素轴等重要轴系功能的保留较大肿瘤(直径＞3 cm)有意义(P＜0.05)。

2.4 随访时情况 术后随访3个月～4 a，共死亡5例，原因均为术后神经功能损害明显，无因激素水平低下导致死亡者。1例因停用激素出现低血糖休克，抢救成功。存活患者中未发现有肿瘤复发者。复发颅咽管瘤再次手术3例，死亡1例，再次手术后永久性垂体功能低下比例为100%。初次手术13例，死亡4例，手术后永久性功能低下者占77.8% (7/9)。

3 讨论

数据表明颅咽管瘤在5～15岁及45～60岁两个年龄段高发［3］。国内资料证实60岁以上老年人颅咽管瘤较少见，不到所有年龄段的5%。本组此类患者占同期全部颅咽管瘤患者的4.53%(16/ 353)，而北京天坛医院的结果仅为1.09%(2/ 183)［4］。颅咽管瘤发病无明显性别差异，本组患者女性占62.5%(10/16)，与其他研究数据有异［5］，是否老年组中其发病有性别差异，还需更多资料明确。

颅咽管瘤患者临床上最多见视神经受损及内分泌紊乱，据报道70%～90%的颅咽管瘤患者有内分泌功能障碍，70%～80%的患者有视神经压迫症状［6］。本组患者中，以内分泌功能低下为首发症状者2例(12.5%)，因此而就诊者1例(6.25%)，而术前内分泌检查发现15例(93.8%)患者存在继发垂体功能低下，其中以性激素轴及生长激素轴低下为突出表现;相较而言，视神经损伤是最突出的临床主诉，13例(81.3%)患者有视神经受压症状，10例为首发症状，成为最主要的症状。老年颅咽管瘤患者多数有内分泌功能低下而无相关主述的临床特殊性，考虑与年龄关系巨大。在儿童及青少年患者中，下丘脑—垂体功能受损所致的内分泌紊乱可因生长激素、性激素水平低下而较早表现为生长发育障碍［7］，老年组患者则往往误认为生长激素、性激素低下的相关症状是生理性退化所致。只有垂体压迫较明显，出现甲状腺、皮质醇功能低下时或有多饮多尿时才有就诊的需求。而压迫视交叉产生的视力、视野障碍易造成生活困难，故较早就诊。因垂体柄受压而产生的轻中度高PRL血症也较常见，但未产生相应临床症状，故无相关主诉。

如前所述，本组患者术前下丘脑—垂体功能低下非常常见，但71.4%的患者仅有性激素轴及生长激素轴功能低下，而此二轴系对手术风险的影响远较肾上腺素轴及甲状腺素轴功能低下要小，常规术前不给予补充，但在老年患者合并其他系统疾病，甚至是合并2种以上系统疾病，是否明显增加手术风险性，需进一步研究以明确。肾上腺素轴及甲状腺素轴对维系正常机体功能有不可或缺的作用，术前同时或单一存这些激素功能的严重低下，可因并发内分泌危象而明显增加术中及术后的病死率，而及时有效的治疗则能避免此类风险。为减少麻醉及手术风险，术前需行ASA评级，以便发现重要脏器问题并及时给予处理，但ASA评级中无垂体功能低下的评估。而颅咽管瘤患者术前存在严重的垂体功能低下者达29.6%，忽略术前垂体功能检测及评估，这将增加相应的手术风险。

术后下丘脑—垂体功能低下更加常见，术后短期出现肾上腺素轴、甲状腺素轴功能低下及尿崩的比率较术前明显增加。故术后早期除补充肾上腺素及甲状腺素外，还应注意垂体后叶素的补充。老年人颅咽管瘤术后出现的主要并发症为多饮多尿及相关电解质紊乱，这也是老年患者预后不良的主要原因之一［8］。尿崩所致尿量增多易造成过度脱水，其结果除增加电解质紊乱的可能外，还对血容量、血液黏稠度造成影响，易在老年患者中加重心、脑、肾等重要脏器的负担，导致继发性损害，尤其在是有相关合并症的患者中［9］。本组患者术后多尿期尿量可多达300 mL/h，需给予垂体后叶紊针剂或醋酸去氨加压(弥凝)加以控制。绝大多数术前存在PRL增高的患者，手后PRL水平仍高，考虑与垂体柄的激惹有关，无需过多处理。在围术期，手术的创伤加之老年患者脏器不同程度的生理退化，及伴有的各种并发症，易导致死亡及并发症出现，合理的激素应用能使患者平稳渡过应激期。

本组老年颅咽管瘤术后永久性垂体前叶功能低下比率较高(90.9%)，故激素长期替代治疗的管理直接关系到患者的生活质量及预后。过去认为术后最重要的治疗是糖皮质激素及甲状腺激素的替代，现在明确在老年生长激素低下的患者中使用小剂量生长激素，也有治疗价值［10］。但对于老年颅咽管瘤术后的患者是否有价值，需进一步探讨。术后远期尿崩患者较术后短期尿崩患者明显减少，这可能与手术损伤垂体柄的部位有关［11］。

颅咽管瘤组织学分为釉质型和乳头型，临床上多对应表现为囊性和实性型。研究中发现釉质上皮型和鳞形乳头瘤型颅咽管瘤在年龄方面存在显著性差异，鳞形乳头瘤型颅咽管瘤几乎仅见于成人，釉质上皮型以儿童为主，釉质上皮型细胞生长活跃，多有囊性变，而鳞形乳头瘤型生长相对缓慢［12］。本组患者中无单纯囊性型患者，囊实性者也以实性为主，多数合并明显钙化，虽无法分析肿瘤性质对内分泌功能的影响，但乳头型颅咽管瘤生长缓慢，可能是老年患者术后永久性内分泌功能低下比率高的主要原因。肿瘤直径及体积的大小也对内分泌功能造成一定的影响。本组患者中肿瘤直径小的初发患者术前及随访时内分泌功能的保留比肿瘤直径大的患者好，2例术后无需激素替代治疗的患者均为肿瘤直径小者。

颅咽管瘤是良性肿瘤，理论上说手术全切即能达到完全治愈的目的，但由于肿瘤所在部位，手术风险大，病死率、致残率均高，尤其是老年患者。本组患者的病死率为31.25%(5/16)，天坛医院为21.43%，均明显高于颅咽管瘤的平均病死率［13］。Isaac等［14］认为手术部分切除加术后放疗对内分泌功能影响小于手术全切，明确肿瘤全切与垂体前叶功能保留呈负相关关系，因囊内放射治疗适应征有限未做相关比较。Hetelekidis等［15］发现在全切肿瘤后尿崩症发生率为79%，部分切除加放疗为38%，仅行放疗为22%。老年颅咽管瘤患者身体状况差，术前并存症多，应激能力差，且瘤生长相对较慢，其复发率通常小于儿童，因此，可考虑行部分肿瘤切除加术后放射治疗以期有更好的内分泌功能保留率，及相对低的病死率。但本组所有患者为手术治疗，无对比数据。

肿瘤复发对内分泌功能影响巨大，肿瘤的多次生长本身可对下丘脑区和垂体造成损害和骚扰，加之随之而来的多次手术、放疗可加重以上结构的损伤。Robert等报道，复发组较初治组在术前垂体前叶功能低下及垂体后叶功能低下(表现为尿崩)的发生率有明显增加。本组患者中3例复发，术前均存在全垂体功能低下，复发对患者内分泌功能低下而言存在正相关性。

总之，老年颅咽管瘤患者治疗前内分泌功能低下较为常见，但被严重低估。加强术前监测评估，对减少因内分泌功能低下而增加的手术风险有重要意义。术后内分泌功能紊乱较术前更为常见，且多数为永久性功能损害，其与治疗手段及肿瘤本身特点及复发等有紧密关系。早期合理的给予激素替代治疗，定期监测内分泌水平，对改善老年患者预后有重要意义。

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