刘莹莹，刘持善，付秀丽，杜怡峰

(1山东大学附属省立医院，济南250021;2山东省荣军总医院)

2003年 Hilker等［1］提出了卒中相关性肺炎(SAP)的概念。2010年我国制定了SAP诊治中国专家共识［2］，对卒中相关性肺炎的定义、诊断、危险因素、预防、综合诊治及抗生素治疗给予详细地阐述。本研究通过回顾性分析642例急性脑卒中患者的临床资料，探讨SAP的危险因素、病原菌特点以及对病死率的影响，比较早发性肺炎和晚发性肺炎相关危险因素的差异，以期对SAP进行有效预防和控制。

1 资料与方法

1.1 临床资料 连续入选2009年1月～2010年12月山东省立医院神经内科普通病房住院的急性脑卒中患者，共642例，男449例、女193例，年龄18～96(68.01±13.61)岁;脑梗死486例，脑出血139例，蛛网膜下腔出血17例。急性脑卒中合并SAP者85例，其中男66例、女19例，早发性肺炎61例，晚发性肺炎24例，脑梗死53例，脑出血27例，蛛网膜下腔出血5例。

1.2 入选标准 SAP:卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状:发热≥38℃;新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛;肺实变体征和(或)湿啰音;外周血白细胞≥10×109/ L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞［2］。脑卒中后72 h内发生的SAP称为早发性肺炎，72 h以后发生的SAP称为晚发性肺炎［1］。急性卒中诊断参照1995年中华医学会第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准，且全部经颅脑CT或颅脑MRI证实，并均在卒中发病72 h内入院。按脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血分型。排除标准:①短暂性脑缺血发作;②入院后24 h内出院或死亡;③病历资料不完整。

1.3 收集资料内容 642例急性脑卒中患者的年龄、性别。既往病史:糖尿病、高血压病、冠心病、吸烟史。临床表现:意识障碍(嗜睡、昏睡、昏迷均归为有意识障碍)、吞咽障碍(发病时有饮水呛咳、吞咽困难及神经系统查体异常)、咳嗽、咳痰(记录出现的时间)。影像学检查:卒中类型(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血)、卒中部位(前循环、后循环、前+后循环)。化验:入院时外周血血糖、血浆白蛋白水平、入院时及异常时白细胞计数和淋巴细胞计数。痰培养:病菌名称。治疗及相关操作:鼻饲治疗、侵入性操作(气管插管、气管切开、机械通气)、预防性应用抗生素、H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂、脱水剂等。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件，计量资料用s表示，计数资料组间比较用χ2检验。以P≤0.05为有统计学差异。选取单因素分析中存在显著差异的变量作为自变量，进行Logistic回归分析。

2 结果

2.1 SAP的发生率 本文642例急性脑卒中患者中发生SAP 85例(13.2%)，其中早发性肺炎61例(71.8%)，晚发性肺炎24例。

2.2 不同卒中类型和部位的SAP发生率 不同卒中类型中，脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血患者SAP发生率分别为10.9%(53/486)、19.4%(27/ 139)、29.4%(5/17)，P＜0.01。不同卒中部位，前循环脑卒中、后循环脑卒中、前+后循环脑卒中SAP发生率分别为8.3%(36/434)、22.3%(21/94)、24.6%(28/114)，P＜0.01。

2.3 SAP增加患者病死率 本文急性脑卒中患者总病死率为13.5%(87/642)。其中SAP患者病死率为31.7%(27/85)，非SAP患者病死率为10.7% (60/557)，P＜0.01。

2.4 SAP危险因素分析 单因素分析结果显示年龄、卒中类型、卒中部位、糖尿病、冠心病、吸烟史、意识状态、吞咽障碍、低蛋白血症、预防性应用抗生素、H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂、脱水剂及鼻饲治疗等均与SAP有关(P＜0.05)。见表1。进一步多因素分析发现，年龄≥65岁、糖尿病、吸烟史、吞咽障碍、低蛋白血症、预防性应用抗生素、脱水剂、H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂、鼻饲治疗是SAP的危险因素，见表2。

2.5 早发性肺炎与晚发性肺炎预测因素 年龄≥65岁，有糖尿病、吞咽障碍，应用脱水剂治疗的患者，无论发生早发性肺炎或是晚发性肺炎的危险性均增加。而有吸烟史及鼻饲治疗的患者，发生早发性肺炎的可能性更大;有低蛋白血症及预防性应用抗生素治疗的患者，发生晚发性肺炎的可能性更大。见表3。

表1 SAP危险因素的单因素分析(例)

表2 SAP危险因素Logistic分析

表3 SAP危险因素中发生早发性肺炎与晚发性肺炎的相对危险度

2.6 SAP患者的病原学特点 85例SAP患者痰培养阳性者56例(65.9%)，其中17例为2种或以上细菌(真菌)，39例为1种细菌。共培养出菌株65例，其中革兰阴性菌44株(67.7%)，包括肺炎克雷伯杆菌12株、嗜麦芽窄食单胞菌7株、大肠埃希菌6株、鲍氏不动杆菌6株、产酸克雷伯菌4株、铜绿假单胞菌4株、奇异变形杆菌3株、阴沟肠杆菌2株;革兰阳性球菌17株(26.2%)，包括金黄色葡萄球菌16株和溶血葡萄球菌1株;真菌4株(6.2%)，包括白色假丝酵母菌3株和热带假丝酵母菌1株。

3 讨论

SAP是急性脑卒中的主要并发症，有文献报道发生率为7%～22%［1，2］，本研究SAP在急性脑卒中患者中的发生率为13.2%，与文献报道一致。SAP不仅影响患者神经功能的恢复、延长住院时间、增加住院费用，而且明显增加患者的病死率［3］。本研究中SAP患者和非SAP患者病死率分别为31.7%和10.7%(P＜0.01)。

文献报道，脑卒中类型、卒中侧别［4］、部位及体积等与卒中后肺炎的发生率有关。本研究中脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血患者SAP发生率有统计学差异，后循环、前循环、前+后循环脑卒中的SAP发生率亦有统计学差异。Katzan等［3］以及Rogers等［4］认为，脑出血和蛛网膜下腔出血患者更容易发生感染可能是因为其脑水肿更严重，压迫视丘下部或者是血液刺激下丘脑，使下丘脑—垂体—肾上腺轴功能障碍，从而释放激素和腺体合成异常，作用于淋巴细胞和胸腺，使T细胞功能下降，导致机体免疫功能降低。并且出血性卒中患者因脑水肿严重，意识障碍较重，需用更大量的脱水剂，这些也是SAP发生的危险因素。而蛛网膜下腔出血的发病机制即存在免疫功能低下［5］，且研究发现早期目标性的免疫调理可能降低肺炎的发病率。所以蛛网膜下腔出血患者的发生率最高。卒中部位之所以影响SAP的发生，与意识障碍和吞咽障碍有关。影响吞咽反射调节的部位有基底节、下丘脑和杏仁核，而脑卒中后，特别是后循环部位的卒中，破坏这些脑组织结构，可不同程度的导致吞咽障碍，从而增加SAP的发生风险。另一方面，Meisel等［6］发现，中枢神经系统内神经免疫作用的部位损伤，可以导致神经源性抗炎信号的产生，导致外周免疫抑制，增加机体感染的风险。

SAP不同于卒中患者的院内获得性肺炎，因为后者不包括入院48 h内发生的肺炎［7］，所以SAP有其独特的临床规律。本研究发现年龄≥65岁、糖尿病、吸烟史、吞咽障碍、低蛋白血症、预防性应用抗生素、脱水剂、H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂、鼻饲治疗是SAP的危险因素。

年龄≥65岁，糖尿病、吸烟史、吞咽障碍，应用脱水剂及鼻饲治疗对早发性肺炎有重要的预测价值。文献报道，年龄增长1岁，SAP增加1.113倍［8］。一方面，老年患者的细胞和体液免疫功能减退;另一方面，老年患者呼吸系统机械屏障作用减弱，防御能力下降，清除分泌物的能力差，咳嗽反射灵敏度下降。这两方面均增高了其误吸的风险，即增加了早发性肺炎的风险。血糖升高可抑制白细胞吞噬功能降低机体免疫功能，加重肺部微循环障碍，且高糖环境有利于细菌的生长，使早发性肺炎发生率明显升高。吸烟抑制呼吸道纤毛的运输功能，抑制巨噬细胞的吞噬、杀菌能力，损伤肺组织，必然使呼吸道防御功能降低，较早出现肺炎。急性脑卒中的吞咽障碍发生率为37%～78%［9］，不管是前循环还是后循环卒中都可以损害生理性吞咽，导致吞咽障碍。吞咽障碍的危险在于导致误吸，吸入食物、胃—食管反流物、口咽分泌物等，引起吸入性肺炎。吞咽障碍患者多早期予以鼻饲治疗，又进一步增加了误吸的危险，因为鼻饲治疗影响了食管上、下括约肌的解剖完整性，使食管下括约肌松弛，并刺激咽部分泌物增加，引起食物反流，最终导致胃肠道和咽喉部细菌移位，较早的发生肺炎。脱水剂的应用使支气管分泌物粘稠，不易咳出，细菌定植;同时脱水剂应用不当还可能引起水电解质紊乱，降低机体免疫力，更容易诱发感染。

年龄≥65岁，有糖尿病、吞咽障碍、低蛋白血症，应用脱水剂及预防性应用抗生素治疗的患者，发生晚发性肺炎的危险性增加。低蛋白血症提示营养不良，此时机体溶酶体和补体水平均下降，细胞免疫功能明显下降，吞噬细胞功能降低，影响呼吸系统防御功能。卒中患者吞咽障碍后进食减少，应激状态增加蛋白质的消耗，逐渐加重低蛋白血症，影响免疫反应，出现晚发性肺炎。预防性应用抗生素可影响气道正常菌群结构，导致呼吸道细菌定植，增加耐药菌株，晚发性肺炎的发生率必然升高。另外，单因素分析时意识障碍与SAP相关，但多因素分析无统计学意义，可能是因为统计数据时不应将嗜睡和昏睡患者纳入意识障碍的范围内，如果只统计昏迷患者，可能会有统计学意义。

本研究显示，SAP患者以革兰阴性菌为主要致病菌，占67.7%，检出率前四位的是肺炎克雷伯、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌，这几种病原菌都是医院感染最常见的多药耐药菌。革兰阳性球菌占检出的26.6%，主要是金黄色葡萄球菌。真菌排第3位，占6.2%。SAP患者主要致病菌都是医院感染常见的条件致病菌，其病原菌特点进一步证实误吸和细菌定植是SAP的主要途径，了解其特点，有利于我们经验性抗感染决策。

总之，SAP在急性脑卒中患者中发生率高，病死率高。多发生在住院后72 h内，不同卒中类型和部位的SAP发生率不同，以蛛网膜下腔出血和前+后循环者发生率高。早发性肺炎和晚发性肺炎的危险因素不同，分析其机制发现机体免疫力下降、误吸和细菌定植是其发生的主要原因，积极预防和控制危险因素，并根据其病原菌特点合理应用抗生素，降低感染发生率和病死率是临床工作者应该重视的。

［1］Hilker R，Poetter C，Findeisen N，et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke:implications for neurological intensive care mendicine［J］.Stroke，2003，34(4):975-981.

［2］卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识［J］.中华内科杂志，2010，49(12):1075-1078.

［3］Katzan IL，Cebul RD，Husak SH，et al.The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke［J］.Neurology，2003，60(4):620-625.

［4］Rogers SL，Coe CL，Karaszewski JW.Immune consequenic of stroke and cerebral palsy in adults［J］.J Neuroimmunol，1998，91 (1-2):113-120.

［5］Sarrafzadeh A，Schlenk F，Meisel A，et al.Immunodepression after aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Stroke，2011，42(1): 53-58.

［6］Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome［J］.Nat Rev Neurosci，2005，6(10):775-786.

［7］中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准［J］.中华医学杂志，2001，81(5):314-320.

［8］Sui R，Zhang L.Risk factor of stroke-associated pneumonia in Chinese patients［J］.Neurol Res，2011，33(5):508-513.

［9］Martioo R，Foley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke:incidence，diagnosis，and pulmonary complications［J］.Stroke，2005，36(12):2756-2763.