陆光生，张 斌

(解放军464医院，天津300381)

胃十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡常见的严重并发症，也是腹部外科常见急腹症之一，在治疗方面目前存在着不少争论，哪种方法为优尚无公认的方案。现将我院1985～2011年收治胃十二指肠溃疡穿孔587例治疗情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本文男509例、女78例，年龄14～82岁、平均41.6岁，其中20岁以下51例、21～30岁76例、31～40岁148例、41～50岁107例、51～60岁98例、60岁以上107例。职业:农民289例，工人117例，二者共占69.2%，干部94例、学生33例、其他职业54例。发病季节与溃疡病史:发作月份以12月至4月为多，共352例，占60.0%，其余月份235例。无溃疡病史123例，有溃疡病史464例，病史1～9年为多，共387例。穿孔部位:十二指肠球部溃疡穿孔257例，其中球部前壁穿孔223例、球部后壁穿孔34例。胃溃疡穿孔141例，其中幽门窦部穿孔103例、胃小弯穿孔38例。其余189例因保守治疗而不详。

1.2 治疗方法 非手术治疗189例，手术治疗398例，其中开腹修补术209例，腹腔镜修补术(纤维蛋白胶封闭法)39例，胃大部切除术(均为毕Ⅱ式)121例，穿孔修补加高选择性迷走神经切断术(HSV) 29例。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件，计量资料以±s表示，肛门排气时间、住院时间、住院费用的比较采用非参数的秩和检验;并发症发生率的比较采用χ2检验。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

手术组包括穿孔修补术组和根治性手术组。开腹修补术组及腹腔镜修补术组总称为穿孔修补术组，而胃大部切除术组及穿孔修补+HSV组总称为根治性手术组。结果见表1，在肛门排气时间、住院时间、住院费用、并发症发生率方面，非手术组少于手术组(P均＜0.05)。手术组中的穿孔修补术组少于根治性手术组(P＜0.05)。修补术组中开腹修补术组在住院时间、并发症发生率高于腹腔镜修补术组(P均＜0.05)，住院费用少于腹腔镜修补术组(P＜0.05)，肛门排气时间相比无统计学差异(P＜0.05)。

表1 不同治疗方法近期疗效比较

3 讨论

胃十二指肠穿孔是溃疡的严重并发症，发病比较急，病情重，变化快，延误治疗可危及患者的生命［1］。从本组统计结果来看十二指肠溃疡穿孔较多，男性较多，且有年龄偏低倾向，而且以农民为主。其主要原因是部分患者经济较为困难，工作、生活无规律，治疗不规范等一系列原因造成。

近来很多研究结果表明合适的抗生素和质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂的联合药物治疗，可迅速缓解症状和促进溃疡愈合。接近一半患者的溃疡穿孔可自行闭合或经非手术治疗而闭合。本组非手术治疗成功178例，与手术组相比并发症少，近期疗效确切，提高了患者的生活质量，明显减少了患者的住院时间和住院费用。因此，只要严格掌握适应证，选择非手术治疗是合适和安全的，应该引起外科医生的重视，我们认为可将其作为首选的治疗方法。

溃疡病穿孔的手术方式包括穿孔修补术及根治性手术。穿孔修补的方法有传统的开腹修补及近年来才开展的腹腔镜修补。根治性手术主要包括胃大部切除术及穿孔修补加HSV。对胃十二指肠溃疡急性穿孔的患者，只要没有出血、梗阻、恶变存在，单纯缝合的疗效是肯定的［2］。

有作者研究表明在行穿孔修补同时行高选择性迷走神经切断术，术后溃疡复发率仍较高，而目前内科药物治疗的效果基本等同甚至更优于该术式［3］。本组采用穿孔修补术248例，根治性手术150例，穿孔修补术组的术后并发症发生率、住院时间及住院费用均明显少于根治性手术组(P均＜0.05)。所以，穿孔修补术对于抢救患者生命来说是安全而有效的方法，避免了根治性手术可能出现的并发症。并且，该手术操作简单，手术时间短，对缺乏经验的外科医师也容易掌握。因此，我们认为，不能采用非手术治疗的患者，首先应考虑选择穿孔修补术。

研究表明［4～6］，采用腹腔镜技术进行胃、十二指肠溃疡引起的穿孔修补已显示出优势。在腹腔镜下可明确溃疡穿孔的部位及腹腔污染程度，对可疑病例尚可取活检，并能完成修补，其手术适应证和术后处理与剖腹手术相似。腹腔镜修补术比开腹修补术损伤小，痛苦少，术后恢复快，并发症明显减少，充分体现了微创手术的优越性［7］。虽然费用明显增加，但是，如果患者经济条件许可，在有条件的医院应该是目前比较理想的治疗溃疡穿孔的术式。

需要说明的是，尽管根治性手术风险大，但它能一次性治愈溃疡，在条件许可时仍是一种经典的方法。

［1］王秀文.胃十二指肠溃疡急性穿孔42例联合治疗体会［J］.当代医学，2009，15(27):51.

［2］吴爱红，焦英华.胃十二指肠溃疡穿孔手术的护理［J］.社区医学杂志，2008，6(21):80.

［3］Mller MH，Adamsen S，Wjdemann M，et al.Perforated peptic ulcer.How to improve outcome［J］.Scand J Gastroenterol，2009，44 (1):15-22.

［4］Lunevicius R，Morkevicius M.Management strategies，early results，benefits，and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer［J］.World J Surg，2005，29(10):1299-1310.

［5］Jamieson GG.Current status of indications for surgery in peptic ulcer disease［J］.World J Surg，2009，24(3):256-258.

［6］Ohmann C，Imhof M，Röher HD.Trends in peptic ulcer bleeding and surgical treatment［J］.World J Surg，2010，24(3):284-293.

［7］任骏，吴彪，龚昭.胃穿孔腹腔镜修补术与开腹修补术后胃肠动力恢复的对比研究［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(1):38-40.