孙茂林

(齐齐哈尔医学院附属第三医院，黑龙江齐齐哈尔161000)

重型颅脑损伤是颅脑创伤救治的重点和难点，其病情发展迅速、复杂多变、昏迷时间长、并发症多、病死率高。文献报道，该类患者病死率达36.8%～64.3%［1］。重型颅脑损伤往往合并不同程度的急性呼吸功能障碍，如不能正确的诊断和治疗，很容易发展为呼吸衰竭，成为主要的死亡原因之一［2］。本文回顾性分析2010年2月～2011年2月我科行气管插管的急性重型颅脑损伤患者的情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者52例，男29例、女23例，年龄13～75岁、平均45.6岁;开放性颅脑损伤12例，硬膜外血肿15例，硬膜下血肿9例，后颅凹血肿5例，混合型血肿6例，原发性脑干损伤1例，脑挫裂伤4例。有脑疝征20例，呼吸道不通畅或神经源性肺水肿14例。合并其他部位损伤，包括四肢骨折、胸腰椎骨折、创伤性湿肺、肋骨骨折、血气胸、颌面骨折等。昏迷程度:深昏迷12例，中度昏迷23例，浅昏迷17例。既往有慢性呼吸系统疾病20例，长期吸烟32例。患者均经头部CT检查，所有患者格拉斯哥昏迷计分(GCS)≤8分;排除合并其他严重外伤或严重慢性器质性病变者。将52例患者随机分为常规气管插管组和早期气管插管组各26例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 患者均常规采用脱水降颅压、抗感染、使用糖皮质激素、维持水电解质平衡、增加脑营养、低温脑保护及对症治疗。早期插管组在伤后只要出现以下症状之一时立即行气管插管:①昏迷;②口鼻腔大量出血或脑脊液漏;③呼吸道梗阻;④咳嗽反射减弱;⑤持续频繁呕吐。常规插管组在治疗过程中出现以下表现时给予气管插管:①呼吸节律、频率异常，如点头样、抽泣式呼吸，呼吸频率＞30次/ min或＜10次/min;②经面罩给氧后，动脉二氧化碳分压(PaCO2)＞50 mmHg和(或)动脉血氧分压(PaO2)＜60 mmHg，脉搏血氧饱和度(SpO2)持续＜90%;③氧合指数(PaO2/Fi02)＜200 mmHg。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件分析，所得数据以±s表示，两组比较用t检验，率的比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者气管插管前后监测指标变化 见表1。

2.2 两组其他指标比较 见表2。

3 讨论

颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤，伤后昏迷6 h以上或再次昏迷者为重型颅脑损伤。颅脑损伤表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏;脑干损伤出现意识障碍、呼吸循环障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝危及生命［3］。重型颅脑损伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗原则。早期低氧血症的发生率为48% ～72%［4］。有研究分析了116例脑外伤后能说话患者的死亡原因，认为首位并发症即为低氧血症［5］。患者因创伤、窒息、昏迷，其吞咽、咳嗽反射减弱或消失，气道分泌物排出困难以及呕吐物或胃内容物反流误吸，肺泡表面活性物质分泌不足，肺间质水肿，肺泡内渗液，肺不张，从而导致低氧血症，并进一步引起继发性脑损伤［6～8］。因此，保持呼吸道通畅是治疗此类患者的关键措施之一。有资料显示，SpO2低于95%的重度颅脑损伤患者病死率为80%，而SpO2高于95%者病死率仅为28.1%［9］。目前，对于急性重型颅脑损伤患者行气管插管时仍然采用呼吸衰竭时气管插管指征。

表1 两组患者气管插管前后监测指标变化(±s)

表1 两组患者气管插管前后监测指标变化(±s)

注:与插管前比较，#P＜0.05;与常规插管组比较，*P＜0.05

组别 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) SaO2(%) HR(次/min) RR(次/min)早期插管组插管前 66.21±14.38 49.74±11.79 90.52±5.17 95.89±13.84 20.17±5.66插管后 77.04±13.07#* 44.47±6.58#* 94.88±3.17#* 88.48±10.44#* 18.50±5.21#*常规插管组插管前 58.06±10.03 54.56±11.48 85.31±7.38 105.41±20.11 22.23±6.11插管后 59.11±13.45# 52.80±7.14# 86.11±5.10# 103.54±13.41# 21.11±2.00#

表2 两组患者其他指标比较

我们根据多年的临床观察发现，早期气管插管和呼吸衰竭时的常规气管插管对重型颅脑损伤的救治效果有明显不同。本研究结果可以看出，早期插管患者在气管插管前后呼吸和生理监测指标较常规气管插管改善更加明显。表明早期气管插管能更好地改善机体的缺氧，提高组织器官氧供，纠正低氧血症，降低CO2潴留。本组资料还显示，早期气管插管组上机概率有所降低，机械辅助呼吸治疗时间、ICU监护时间有所缩短，两组在并发ALl或ARDS、难治性肺炎及重残死亡等方面比较，早期气管插管组均有不同程度的降低，说明早期气管插管在重型颅脑损伤病例中能较好地维护机体重要脏器功能，在一定程度上缩短了病程，降低并发症的发生率和重残病死率，较好地改善了患者的预后［10］。此外，对急性重型颅脑损伤(GCS 3～8分)患者的救治是一个较复杂的综合问题，除了早期气管插管保持呼吸道通畅，保证脑组织的供氧量，还要利尿脱水、渗透脱水、扩张脑血管、抗感染、使用激素减轻脑水肿、胃黏膜保护、手术介入降颅压治疗等诸多环节，各环节缺一不可。

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