鲍瑞军，张佩军，张 庆

(天津市中心妇产科医院，天津300100)

腹腔镜手术由于其对机体内环境干扰轻、创伤小、手术并发症和病死率低，住院时间短以及术后疼痛轻和恢复快等优点，近年来已广泛用于腹腔和盆腔手术［1］。腹腔镜手术CO2气腹及体位的改变能够引起人体的应激反应，对循环和呼吸功能影响较为明显。2009年9月～2011年8月，我们采用美国BioZ.com无创血流动力学监测仪观察两种麻醉方法下患者心肌酶及血流动力学各参数的变化，为腔镜手术的安全开展提供可靠的理论依据，从而指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择拟行妇科腹腔镜手术患者60例，年龄24～50岁，体质量42～88 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。随机分为2组，七氟醚组(S)和丙泊酚组(P)，每组30例。排除对象:术前合并有心、脑、肝、肾疾患及重度高血压患者。

1.2 麻醉方法 患者均未用麻醉前药物。入室后常规开放右上肢静脉，输注乳酸钠林格液10～15 mL/(kg·h)。采用MP50监测仪(Philips公司，德国)持续监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。采用BIS Vista监测仪(Aspect公司，美国)监测BIS值，并连接BioZ.com数字化无创性血液动力学监测系统监测心功能变化。麻醉诱导:静注咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg基础上，S组吸入七氟醚(6%～8%)2 min、P组静注丙泊酚2 mg/kg诱导后气管插管，两组在持续静脉输注10 μg/(kg·h)瑞芬太尼的基础上，S组复合吸入2%～3%七氟醚，P组复合静脉输4～6 mg/(kg·h)丙泊酚维持麻醉，间断静注维库溴铵维持肌松。术中两组BIS值均维持在40～60。手术结束前5 min停用所有麻醉药，待患者自主呼吸恢复、意识清醒后拔除气管导管。

1.3 观察指标 患者入室后及术后8 h分别抽取静脉血5 mL，检测肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白T(cTnT);采用无创性血液动力学监测仪分别监测麻醉诱导前(T1)、诱导后1 min(T2)、气腹前(T3)及气腹后10、30、60 min(T4、T5、T6)各时间点血流动力学指标变化情况，包括心率(HR)、平均动脉压(MAP)、心输出量(CO)、每搏输出量(SV)、外周血管阻力(SVR)、加速指数(ACI)、左心室射血时间(LVET)、收缩时间比率(STR)、左心做功指数(LCWI)。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.5软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，不同时间点比较采用重复测量的方差分析。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 一般情况 P组和S组年龄、体质量、身高、手术时间等比较均无统计学差异(P均＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较(±s)

表1 两组患者一般情况比较(±s)

P组) 35.6±7.3 60.4±7.4 161.2±7.6 66.5±10.2 S组37.8±6.2 60.2±10.0 162.7±5.4 63.1±8.4

2.2 CK-MB、cTnT水平变化 P组和S组手术前后CK-MB、cTnT水平比较均无统计学差异(P均＞0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后CK-MB、cTnT比较(±s)

表2 两组患者手术前后CK-MB、cTnT比较(±s)

组别 n CK-MB(U/L) cTnT(ng/mL) P 组术前 30 14.33±5.53 0.016±0.007术后 30 8.90±3.39 0.014±0.006 S组术前 30 14.23±4.84 0.015±0.006术后30 10.20±3.40 0.013±0.005

2.3 血流动力学指标变化 P组和S组手术前后血流动力学指标比较见表3。MAP、HR、SVR、ACI在各时点间有差异(P均＜0.05)，两种麻醉方法间无统计学差异(P＞0.05);SV、STR、LCWI在各时点间及两种麻醉方法间均有统计学差异(P均＜0.05);LVET在各时点间无差异(P＞0.05)，两种麻醉方法间有统计学差异(P＜0.05);CO在各时间点间和两种麻醉方法间均无统计学差异(P均＞0.05)。气腹后两组血流动力学指标的变化趋势表现为HR、MAP、SVR、LCWI升高，STR、SV下降。

表3 P组和S组手术前后血流动力学指标比较(±s)

表3 P组和S组手术前后血流动力学指标比较(±s)

MAP (mmHg) HR (次/min) SVR［(dyn·sec)/cm5］CO (L/min)(mL) ACI LVET SV组别(ms) STR LCWI (kg/mm2) P 组T1 78.5±11.6 74.1±10.8 1 237.7±254.5 4.9±0.6 66.5±9.6 117.1±33.7 304.6±31.6 0.35±0.05 3.0±0.6 T2 68.0±10.6 72.6±12.5 1 141.5±243.3 4.5±0.7 60.9±10.2 106.2±32.8 298.5±34.3 0.39±0.07 2.4±0.6 T3 72.1±9.7 68.0±10.8 1 279.7±280.1 4.0±0.5 59.6±9.5 89.6±24.8 305.1±24.6 0.38±0.05 2.3±0.6 T4 83.1±8.4 67.1±11.3 1 573.0±311.1 4.0±0.6 59.7±8.8 89.2±29.7 302.2±25.6 0.42±0.07 2.5±0.6 T5 88.9±11.4 68.5±11.0 1 684.5±425.3 4.1±0.8 57.3±13.2 85.5±35.6 302.9±26.8 0.40±0.07 2.8±0.6 T6 88.7±10.2 69.2±9.4 1 715.6±468.8 5.5±8.1 58.3±8.7 86.5±43.3 301.8±21.9 0.40±0.05 2.9±0.5 S组T1 83.5±11.7 77.4±13.6 1 463.4±365.9 6.8±13.1 57.6±13.6 99.8±41.2 284.8±32.3 0.41±0.11 2.8±0.7 T2 72.4±14.8 74.2±12.9 1 340.2±373.4 4.1±0.7 57.0±10.9 90.1±41.1 288.9±29.8 0.43±0.10 2.3±0.7 T3 71.3±10.6 67.8±10.5 1 490.9±419.7 3.7±0.7 55.3±11.5 82.5±28.1 282.1±63.2 0.43±0.10 2.0±0.5 T4 79.7±13.6 69.9±10.4 1 677.2±443.0 3.5±0.6 49.9±9.0 73.0±25.5 288.3±25.6 0.45±0.08 2.1±0.4 T5 87.2±14.1 73.5±10.7 1 602.5±622.9 3.9±1.1 50.0±14.1 79.6±40.1 285.4±29.6 0.45±0.11 2.6±1.1 T6 88.0±12.6 70.8±12.1 1 785.5±588.0 3.6±0.9 50.2±14.9 76.6±39.4 288.2±33.5 0.45±0.12 2.5±0.7

3 讨论

腹腔镜手术中的血流动力学改变比较复杂，主要受到腹内压力、高碳酸血症、麻醉药物、手术时间、患者体位及基础循环状态等因素的综合影响［2］。BioZ.com无创血流动力学监测仪具有操作简单、费用低廉、测量准确、可重复性好等优点，能够很好的反应腹腔镜手术时血流动力学的变化［3］。腹内压的升高，可引起MAP、SVR增高，CO和CVP上升。Joshi等［4］认为CO2气腹后MAP、SVR明显升高，心脏指数不受影响。本研究血流动力学变化趋势显示，妇科腹腔镜气腹后MAP、SVR、HR、LCWI升高，ACI下降，CO、SV变化不明显。两组患者术前及术后CK-MB、cTnT无统计学差异，说明妇科腹腔镜手术术中气腹对患者心肌的损伤并不严重。有研究显示，七氟醚对心肌具有心肌保护作用［5，6］，但并未在本实验中有所体现。这可能与妇科腹腔镜手术CO2气腹对心肌损伤的程度并不严重，且本实验入选患者术前无合并心肺疾患有关。

吸入与静脉两种全身麻醉方式，哪种更具优势，现争论不一，相关研究结果也各不相同。蔡宏达等［6］通过观察靶控输注异丙酚静脉麻醉和异氟醚吸入麻醉的两组患者Cor、NE、肾上腺素和血流动力学的变化，发现静脉组能更好地抑制机体的应激水平，应激系统反应较轻，明显优于异氟醚吸入麻醉组。岳中舜等［7］观察结果显示，七氟醚联合瑞芬太尼静脉吸入复合麻醉和异丙酚联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉均能安全用于妇科腹腔镜手术，但七氟醚联合瑞芬太尼静脉吸入复合麻醉可使血流动力学更加平稳。刘荣军等［8］通过测定不同时间点血流动力学指标和应激指标，发现只要及时调整麻醉深度，异丙酚—瑞芬太尼全凭静脉麻醉和七氟醚—瑞芬太尼静吸复合麻醉都可以较好的抑制腹腔镜手术时CO2气腹造成的应激反应。本实验结果显示，两种全麻方式对妇科腹腔镜手术患者血流动力学的影响变化趋势一致，但SV、LCWI、LVET降低及STR上升幅度，丙泊酚组小于七氟醚组，说明丙泊酚—瑞芬太尼全凭静脉麻醉对血流动力学的影响与七氟醚—瑞芬太尼静吸复合麻醉相比要轻。

综上所述，七氟醚和异丙酚对妇科腹腔镜手术血流动力学的影响变化趋势一致，在复合瑞芬太尼的基础上，均可用于妇科腹腔镜手术。CO2气腹对患者血流动力学有一定影响，但机体能够有效代偿，维持循环相对稳定。相对而言，全麻诱导期血流动力学的变化更为明显。因此，应加强腹腔镜手术全麻诱导期的麻醉管理，保持患者血流动力学的稳定。

［1］姚书忠.妇科腹腔镜手术在我国的应用现状及展望［J］.实用医学杂志，2000，16(10):1184-1185.

［2］O＇Malley C，Cunningham AJ.Physiologic changes during laparoscopy［J］.Anesthesiol Clin North America，2001，19(1):1-19.

［3］马岳，周权，陈琪瑛，等.妇科腹腔镜手术气腹对患者血流动力学的影响［J］.中国医药指南，2011，9(17):218-220.

［4］ Joshi GP，Hein HA，Mascarenhas WL，et al.Continuous transesophageal echo-Doppler assessment of hemodynamic function during laparoscopic cholecystectomy［J］.J Clin Anesth，2005，17 (2):117-121.

［5］于春华，Scott WB，黄宇光，等.七氟醚预处理对体外循环冠状动脉旁路移植术病人围术期心肌的保护作用［J］.中华麻醉学杂志，2007，27(6):508-511。

［6］蔡宏达，杨华凌，林财珠.丙泊酚或异氟醚麻醉对肾素—血管紧张素系统的影响［J］.临床麻醉学杂志，2007，23(2):93-95.

［7］岳中舜，杨斌，段昌松.七氟烷或异丙酚复合瑞芬太尼用于妇科腹腔镜手术的比较［J］.中国药物与临床，2010，10(3):332-334.

［8］刘荣军，张瑾，仇俊英.七氟烷或丙泊酚联合瑞芬太尼用于妇科腹腔镜手术应激反应的比较［J］.河北医药，2011，33(1):44-45.