聂新华，向慧玲，韩 涛，刘 芳，哈福双，梁 宁

(1天津医科大学三中心临床学院，天津300170;2天津市第三中心医院)

肝衰竭［1］是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高，故早期发现肝衰竭，准确评估其预后就显得十分重要。而如今对于肝衰竭预后评估的指标较多，但往往因半衰期长，或受临床治疗药物、方法的影响较大，其敏感度和特异度较低。血清前白蛋白(PALB)由肝脏合成，其半衰期短，且受临床治疗干扰性小，能敏感、特异地反映肝细胞功能。本文旨在观察PALB变化率与肝衰竭预后的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年6月～2011年9月在天津市第三中心医院肝内科住院的肝衰竭患者，共98例，其中男73例、女25例，年龄(51.01±9.70)岁，均符合2006年中华医学会制订的诊断标准。其中急性肝衰竭3例，亚急性性肝衰竭6例，慢加急性肝衰竭38例，慢性肝衰竭51例。肝衰竭病因:乙型肝炎52例，丙型肝炎15例，戊型肝炎3例，药物性肝炎3例，酒精性肝硬化19例，自身免疫性肝硬化2例，乙型肝炎+药物性肝炎1例，乙型肝炎+酒精性肝硬化2例，丙型肝炎+酒精性肝硬化1例。57例于病程中出现上消化道出血，肝性脑病，自发性腹膜炎或肝肾综合征等并发症。患者均无肿瘤及人类免疫缺陷病毒(HIV)感染病史。患者入院后都进行了相应对症治疗，如卧床休息，营养支持，护肝，促肝细胞生长，乙型肝炎患者进行抗乙型肝炎病毒，感染患者进行抗感染，肝性脑病患者进行降血氨，出血患者进行止血及输血，腹水患者进行输白蛋白及利尿、放腹水，黄疸患者进行退黄或血液透析治疗等。但患者都未进行肝移植治疗。

1.2 Child-Pugh评分 回顾性分析患者的临床资料，对患者进行 Child-Pugh评分。评分的计算: Child-Pugh评分(5～15分):腹水(无、易消退、难消退，分别为1、2、3分)，肝性脑病(无、Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期，分别为1、2、3分)，血清白蛋白(≥35 g/L、28～35 g/L、≤28 g/L，分别为1、2、3分)，血清总胆红素(＜34 μmol/L、34～51 μmol/L、＞51 μmol/L，分别为1、2、3分)，凝血酶原时间(≤14 s、15～17 s、≥18 s，分别为1、2、3分)。A级:5～6分，B级:7～9分，C级:10～15分。收集患者住院初始PALB的数值，比较各级间初始PALB的大小。

1.3 观察指标 根据患者预后情况，分为好转组与未愈组，未愈组包括死亡患者。观察时间从入院开始，以出院或在院死亡为终点。好转判定标准:与入院时相比，出院时患者临床症状减轻，体征好转，肝功能明显好转，且无明显波动者。其他为未愈。收集患者住院期间初始及末次PALB的数值，以及两次相隔的时间，并根据公式［变化率(b)=(末次－初始)/时间］，求出每个患者PALB的变化率。根据变化率的数值范围，分为3个不同的范围，包括下降(b＜0)，缓慢升高(0＜b≤0.1)，快速升高(b＞0.1)。比较好转组与未愈组初始PALB数值的高低，并比较不同PALB变化率范围内病例数的多少。

以同样方法收集患者其他主要肝功能指标的初始值和变化率。这些指标包括白蛋白(ALB)、总胆红素(TBIL)、谷丙转氨酶(ALT)、凝血酶原活动度(PTA)、胆碱酯酶(CHE)和国际标准化比值(INR)。比较好转组与未愈组其他主要肝功能指标初始值的高低，最后通过比较PALB变化率和其他主要肝功能指标变化率的敏感度、特异度和ROC曲线下面积，来评价PALB变化率对于预测肝衰竭患者预后的价值。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行统计分析，测得各组计量数据以±s表示，两组正态分布的计量资料比较用独立t检验，多组及两组计数资料间比较用χ2检验，用敏感度、特异度和ROC曲线下面积评价指标价值，一般认为ROC曲线下面积＞0.7时即有临床价值。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同Child-Pugh评分患者初始PALB数值 98例肝衰竭患者Child-Pugh分级都属于C级。有研究［2］显示慢加急性肝衰竭患者Child-Pugh评分≥12分的病死率明显高于＜12分的患者。所以，以12分为界对患者病情严重程度进行分级。结果显示＜12分患者共42例，≥12分患者共56例。两组患者的PALB均下降，而且≥12分患者［(2.64±1.98)mg/ dL］低于＜12分患者［(3.52±2.25)mg/dL］，P＜0.05。说明肝衰竭患者初始PALB明显下降，且病情越重，下降越多。PALB的正常参考值＞25 mg/dL。

2.2 好转组与未愈组患者初始PALB数值 好转组46例，未愈组52例(包括8例死亡患者)。两组患者初始PALB低于正常值，但好转组［(3.36± 2.10)mg/dL］与未愈组［(2.63±2.12)mg/dL］比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。说明患者初始PALB的水平与预后关系不大。

2.3 两组不同PALB变化率范围患者例数 好转组PALB变化率下降、缓慢升高、快速升高分别有4、11、31例;未愈组分别为23、15、14例。好转组患者大部分在快速升高范围，未愈组患者大部分在下降范围。好转组、未愈组PALB变化率下降(9%、44%)、快速升高(67%、27%)比较差异有统计学意义(P均＜0.05);在缓慢升高范围，两组(24%、29%)比较差异无统计学意义。说明血清PALB变化率与肝衰竭患者的预后有关系，大部分血清PALB快速升高者预后较好，大部分下降或升高不明显者预后差。

2.4 患者其他主要肝功能指标的初始值 好转组、未愈组ALB、PTA、CHE初始值都明显降低，ALT、TBIL、INR初始值都明显升高。但两组比较，差异无统计学意义，见表1。说明这些主要肝功能指标的初始值和PALB初始值一样，与肝衰竭患者的预后关系不大。各指标的正常参考值:ALB＞35 g/L，ALT＜40 U/L，TBIL＜19 μmol/L，CHE＞5 000 U/L，PTA＞80%，INR＜1.2。

表1 患者其他主要肝功能指标的初始值(±s)

表1 患者其他主要肝功能指标的初始值(±s)

组别 ALB(g/L) ALT(U/L) TBIL(μmol/L) PTA(%) CHE(U/L)INR好转组 28.01±4.99 204.30±446.82 237.96±93.17 34.78±9.92 2 330.07±999.12 2.45±0.58未愈组 28.56±4.73 284.13±294.57 246.05±150.29 36.51±10.82 2 444.94±1 121.95 2.39±0.72

2.5 患者PALB变化率与主要肝功能指标变化率对预后预测的评价 见表2。PALB变化率对肝衰竭患者预后预测的价值比其他主要肝功能指标变化率要好。

表2 不同指标变化率预测预后的评价

3 讨论

肝衰竭一直受到临床医生的重视，如何早期预测发生、判断预后、提高生存率是所有临床医生面临的重大问题。目前预测肝衰竭预后的指标虽然较多，但不能客观反映病情变化。比如ALB的生物半衰期为17～23 d，加上受临床输注ALB的影响，会出现患者已发生肝衰竭，但患者血清ALB下降不明显的情况［3］。ALT可广泛存在于其他组织细胞中，特异性较差，且临床上大量保肝、降转氨酶药物的应用，其变化水平与肝炎活动性、肝细胞受损的严重程度不完全相关。血肌酐会受利尿剂，败血症或原有肾病的影响。凝血酶原时间等因各个国家和地区甚至在同一地区的不同实验室而差别很大，容易造成分级不统一的情况［4］。另外，感染、胆道梗阻、溶血、不能进食、维生素 K缺乏等，亦可影响胆红素［5］。这些肝病以外的情况造成的各指标波动将直接影响判断真实的肝病病情。

PALB是完全由肝脏合成的一种蛋白，其半衰期短，仅1.9 d，当肝脏发生疾病时，血清PALB浓度会迅速下降，而且它的浓度受临床治疗药物和方法的影响较小，所以它是反映肝脏合成功能的一个敏感和特异性指标，而且是较ALB、胆红素及γ-球蛋白等更敏感和准确的指标［6，7］。研究显示，各种类型肝病的PALB都比正常水平低，而且越严重的肝病类型其血清PALB的量越低［8］。本研究结果显示，肝衰竭患者肝脏PALB合成能力下降，血清PALB明显比正常值低，而且病情越重，血清中PALB数值越低。

很多研究者用患者某次血清PALB的高低来预测患者预后的情况，然而肝衰竭患者从诊断到死亡之间存在一个生存期，比如慢性肝衰竭的中位生存期为180 d［9］;在这个过程中患者病情会不断变化，而某次的PALB数值只能代表这个时间点的肝功能状态，不能代表患者整个病情的动态变化，要预测病情的动态变化，就应该通过分析相应指标的动态变化。就像有研究者认为，动态的MELD分数比1次的MELD分数对患者病死率的预测效果更好一样［10］。本实验比较了好转组与未愈组的PALB初始值，结果显示两组初始PALB值差不多，所以PALB初始值与预后关系不大;而根据两组PALB变化率不同范围的病例数发现，大多数好转患者PALB升高，大多数未愈患者PALB下降，所以PALB变化率与预后相关。

有研究认为，重型肝炎患者PALB越低，病死率越高，且随着病程进展，血清PALB值明显升高者预后好，血清PALB值无升高或继续下降者预后差。也有研究认为，PALB值越低，病情越重，动态观察PALB值上升不快或者下降，患者预后差，病死率高［11］。但以上研究是通过对所有患者PALB的平均值来进行分析的，而没有观察单个患者PALB变化率的情况。本实验通过对每个患者PALB变化率进行分析，结果显示对于肝衰竭的患者，如经过及时合理的治疗，大部分PALB快速升高患者，预后好;大部分PALB下降的患者，预后差。而对于缓慢升高的患者，未愈组的人数略多于好转组的人数，故这类患者仍需警惕病情恶化。

我们前面讨论了其他主要肝功能指标易受肝病以外的因素影响，而PALB受肝病以外的因素影响小，所以是个敏感和特异性指标。本实验为进行验证，对其他主要肝功能指标进行分析。结果显示，ALB、ALT、TBIL、PTA、CHE、INR的初始值和PALB初始值一样，与预后关系不大。虽然PALB变化率的特异度比TBIL、PTA和INR的特异度低，但PALB变化率的敏感度和综合评价指标ROC曲线下面积比其他主要肝功能指标变化率都高。这结果验证了上述结论，PALB是预测肝衰竭患者预后敏感和特异性指标。

肝衰竭患者血清PALB明显比正常值低，而且病情越重，血清中PALB数值越低，但患者预后与PALB初始值无相关性，而与PALB变化率相关，大部分PALB快速升高者，预后好;大部分PALB下降或升高缓慢者，预后差。而且PALB变化率对于预后的预测价值要高于其他主要肝功能指标。

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