李文成，孙庆华

(天津港口医院，天津300456)

髌骨骨折是一种很常见的关节内骨折，近年来髌骨骨折逐渐向老年人和粉碎型发展。随着钛镍等记忆金属合金在医疗上的广泛应用，聚髌器在髌骨粉碎性骨折方面的应用也得到发展。我院自2008年引进聚髌器，临床发现其效果显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2008年1月～2012年1月天津港口医院骨科收治患者87例为研究对象，其中男46例、女41例，年龄52～81岁、平均61.3岁，骨折位于左侧40例、右侧47例，跌倒伤38例、交通事故伤27例、高处坠落伤22例，均为新鲜骨折，骨折块≥3。随机分组，克氏针张力带组48例，聚髌器组39例。两组患者年龄、性别、髌骨粉碎程度等方面具有可比性。所有病例符合以下诊断标准:有明确外伤史;多发于老年人;膝关节疼痛，肿胀明显，伤肢伸屈功能障碍;X线摄片检查可明确诊断。纳入标准:符合上述诊断标准，且骨折块≥3;受伤前能够独立行走;单侧髌骨骨折;年龄＞50岁;骨折时间≤2周;有强烈的下地行走欲望;有明确手术适应证。排除标准:病理性骨折、单纯横形或双侧骨折及合并骨盆或下肢其他部位骨折者;有明显手术禁忌证患者;受伤前无法行走或活动能力较差者;骨折时间＞2周;儿童骨折;没有随访记录者。所有患者(随访率100%)经过9～15个月、平均11.7个月随访。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入院后行常规患肢支具外固定，术前完善常规辅助检查，正确评估手术的耐受性和术后康复能力，排除手术禁忌证，术前准备时间为(5±2)d。

1.2.2 手术方法 患者取平卧位，硬膜外麻醉成功后取膝关节前横弧形切口，全层切开，显露骨折断端，清除骨折端积血及嵌插软组织，冲洗关节腔，对合碎骨块，复位髌骨。克氏针张力带组:用2根直径2.5 mm克氏针平行间距约髌骨横径1/3垂直穿骨折线，贴近关节面由髌骨下极穿至髌尖，针尖针尾各露出0.5 cm，然后采用直径1.5 mm钢丝在髌前呈纵“8”字形缠绕，拧紧固定缝合髌前筋膜及髌旁支持带。聚髌器组:用游标卡尺测量髌骨上下径，将测得的数值缩小10%～15%，然后在髌骨上下缘髌腱附丽处分别作2、3个2～3 mm的纵行切口。将所选定的记忆合金髌骨爪浸润于0～5℃盐水中，将弧型爪拉平，定位髌骨爪各枝位置，纵行切开股四头肌腱及髌韧带达骨质，将髌骨爪各枝经股四头肌腱及髌韧带切口置于已复位好的髌骨上，观察骨折对位情况，并做适当调整。复位满意后，用约40℃温盐水纱布热敷，使髌骨爪迅速复位至原设计形状，并产生持续加压作用。

1.2.3 术后处理 克氏针张力带组术后石膏托外固定4～6周，然后去掉石膏托进行伸屈膝关节功能锻炼。聚髌器组术后弹力绷带包扎，患肢抬高，术后第2天行股四头肌等长收缩锻炼，第5天在CPM下进行膝节关伸屈功能锻炼。

1.2.4 观察指标与评分标准 记录两组手术的手术时间，术中出血量，膝关节功能恢复，骨折平均愈合时间及愈合情况;术中及术后并发症:内固定物松动、脱落、断裂等材料反应，感染、炎症等宿主反应;两组治疗费用及疗效评价:按 Bostman床评分系统［1］进行评定:优良30～28分，一般27～20分，差＜20分。分别统计术后3个月、6个月随访记录资料，统计两组的优良率，并进行比较。

2 结果

2.1 围手术期手术指标比较 见表1。

表1 两组患者围手术期手术指标比较(±s)

表1 两组患者围手术期手术指标比较(±s)

注:与克氏针张力带组比较，*P＜0.05

组别 n 手术时间(min) 术中出血量(mL) 住院时间(d) 骨折愈合时间(月) 治疗费用(元)克氏针张力带组 48 57.1±6.5 313.5±32.7 15.5±1.8 4.1±0.5 2 725±127聚髌器组 39 55.3±6.3 286.5±27.6 13.2±1.4 3.2±0.2* 8 631±115*

2.2 优良率 克氏针张力带组:平均分23.1分，优34例(70.8%)、良 6例(12.5%)、差 8例(16.7%)，优良率83.3%;聚髌器组:平均分28.7分，优37例(94.9%)、良2例(5.1%)、差0例，优良率100%。两组优良率比较有统计学差异(P＜0.05)。

2.3 术中及术后并发症 克氏针张力带组皮下疼痛、感染、内固定物脱落或断裂、关节僵直、创伤性关节炎、滑囊炎、总并发症率分别为2、1、3、7、2、1例和33.3%，聚髌器组分别为0、0、2、0、1、0例和7.7%，两组比较P＜0.05。

3 讨论

髌骨骨折很常见，对于以往年轻人简单横行骨折采用克氏针张力带就可以取得很好的疗效，但对于粉碎型骨折、髌骨上下极骨折、斜行或合并有骨缺损的老年患者，该方法疗效不能令人满意(图1A、B)。首先是由于克氏针张力带是一种点和线的固定，一些小骨块不能得到有效固定，特别是严重的髌骨粉碎型骨折，穿针困难，难以固定碎骨块，影响复位及固定效果，且复位不满意后需重新调整，加重了骨折创伤，并且术后易发生克氏针过长刺破皮肤、克氏针及钢丝松动脱落等并发症［2］。而聚髌器通过5个髌爪进行固定，是一种面的固定，对粉碎型骨折的一些小骨块都可以进行有效固定［3］。且手术操作简便，无需钻孔、楔入及其他辅助的内固定器材，骨折复位后只需安放已塑形的聚髌器即可获得牢固固定，不会对骨质造成进一步损伤，手术时间也进一步缩短。

本研究发现，与克氏针张力带组相比聚髌器组的骨折愈合时间显著缩短。这主要是因为聚髌器放置于髌骨表面，术中不需剥离骨膜，且各爪支无需穿过骨折块，不会使骨折块与髌前腱膜分离或造成新的骨折，加之术中不需切除碎骨块，最大限度地保留了膝关节组织的完整性，对血运的破坏较小。若骨折粉碎严重，可于伸直位利用股骨髁与髌关节面的“模具”关系，用掌心挤压或叩击髌骨使关节面解剖复位。而克氏针张力带组术中不仅需要钻孔，为保证关节面的解剖复位常需附加髌旁支持带的纵切口，在直视下或手指触摸下纵向贯穿克氏针，间接破坏了血运。此外，镍钛聚髌器采用的是奥—马互逆的记忆金属，在保证骨折端稳定的同时，能在骨折端产生主动的纵向压应力，记忆性压应力和生理性应力结合形成骨折端持续性和生理性的成骨力值［4］，此应力值在骨折愈合过程中持续存在，不因骨折线的吸收而消失［5］。且持续刺激骨折端组织形成与分化，有效促进骨折愈合及降低骨折延迟愈合、骨不连的发生率(图1C、D)。

图1 髌骨粉碎性骨折X线光片注:A、B为术前正侧位;C、D为内固定术后正侧位

我们还可发现，聚髌器组骨折愈合的优良率与克氏针张力带组相比有统计学差异。这主要是因为骨折最终愈合的好坏除与受伤时骨折的类型、内固定材料的选择有关外，与术后康复训练是否及时也有直接的关系［6］。聚髌器组由于其内固定可靠，除严重粉碎型骨折外，均可于术后3～5 d下地进行功能锻炼，这对于预防术后关节内血肿、尽早恢复膝关节功能有着重要的意义［7］;而克氏针张力带固定后一般需辅以4～6周的石膏托外固定，在此期间仅能行股四头肌的等长收缩练习［8］，因此聚髌器组膝关节功能恢复优良率要远远高于克氏针张力带组。

据文献报道髌骨关节面不平整程度超过1 mm，其创伤性关节炎的发生率就会增加20%左右［9］。因此临床治疗髌骨骨折时除需重建伸膝装置的连续性，进行坚强有效的内外固定，更重要的是恢复髌骨关节面的平整。克氏针张力带固定虽有较可靠的生物力学固定效果，但对于严重粉碎型髌骨骨折，由于其关节面粉碎、不平滑、前后对合不齐，其作用就显得力不从心，术后容易产生“台阶”，破坏了膝关节伸屈活动时髌骨对股骨髁关节面均匀分布的压力，术后还需要辅以6周左右的石膏托外固定，难以进行早期有效的膝关节功能锻炼，导致膝关节粘连、僵硬，功能受到影响，即使复位再好，疗效优良率亦难以提高［10］。聚髌器组手术操作简便，无需钻孔及楔入其他辅助内固定器材，骨折复位后只需安放已塑形的聚髌器即可获得牢固固定，不会对骨质造成进一步损伤。同时聚髌器根据髌骨、髌股关节的解剖学和生物力学特点设计，可根据髌骨的生理弧度而塑变［11］，外形与髌骨外形基本贴服，利用材料本身的特殊性能以及爪支的形状特点，能多方向、向心性、纵向为主和持续自动地向骨折端施加聚合加压力，兼有复位与固定的双重作用，其内固定效果可靠，不需外固定，便于早期功能锻炼，减少了关节僵硬、肌萎缩等并发症的发生［12］。因此两组相比术后关节强直和创伤性关节炎的发生率有显著性差异。尤其对于老年患者，自身基础疾病比较多，长期卧床更增加了患者褥疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓等并发症的发生，因此，对于老年患者更能突出聚髌器的优越性。

聚髌器虽然具有很多优点，但是其价格昂贵，总体费用要远远高于克氏针张力带。但是聚髌器应用的是镍钛记忆合金，弹性模量仅为不锈钢的1/4，应力遮挡小，属弹性固定。且其耐磨、耐蚀、耐疲劳，组织相容性优良，可长期置留于体内而无损害，故患者无特殊情况和要求不需二次手术取出，减轻了患者二次手术的痛苦和经济负担。所以总体比较，克氏针张力带组在总费用方面反较聚髌器组更具优势。

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